「瑪麗亞公約」的「病患安全和程序品質維護條例」在瑞典,每次讀到有關醫療疏失案件的報導,都會看到一句話:本案已根據「瑪麗亞公約」(Lex Maria)進行調查。 根據「瑪麗亞公約」,當醫療程序出現危害病人安全,並且屬於「原本應可避免」的事件時,就會啟動在醫療體系內的調查,和此案有關的所有紀錄都必須公開,相關人士也有配合調查的義務,嚴重案例則會有第三方檢調機構的介入。

比起抓戰犯,找出問題在哪不是更好嗎?瑞典「瑪麗亞公約」的智慧 | 吳媛媛 / 新時代的好左派 | 獨立評論 https://bit.ly/3SA0hIP
在瑞典,每次讀到有關醫療疏失案件的報導,都會看到一句話:本案已根據「瑪麗亞公約」(Lex Maria)進行調查。
根據「瑪麗亞公約」,當醫療程序出現危害病人安全,並且屬於「原本應可避免」的事件時,就會啟動在醫療體系內的調查,和此案有關的所有紀錄都必須公開,相關人士也有配合調查的義務,嚴重案例則會有第三方檢調機構的介入。
這個名字是怎麼來的呢?原來公元1936年(中華民國25年,台灣昭和11年),位於斯德哥爾摩的瑪麗亞急診醫院發生了一起重大人為事故。4位病患在接受注射後病情突然陷入危急,院方才發現針筒中裝的不是處方,竟然是消毒水。
這個事件在當時引起瑞典社會和媒體的極大關注,人人都想把「犯人」抓出來。經過前前後後調查,最後只能推斷有可能是管理藥物進貨和歸類的員工A把藥水擺錯了架子,然後實習護士B從架子上拿到錯誤的藥水,終致釀下大錯。那麼,到底是誰是犯人呢?是放錯藥水的員工A?沒有確認好藥瓶的實習護士B?負責帶領實習護士的資深護士?還是院長?就算把他們都抓起來嚴懲,對那4位死者和對社會大眾又具有多大的意義呢?
經過此事件之後,瑞典開始發展俗稱為「瑪麗亞公約」的「病患安全和程序品質維護條例」致力於讓醫療程序的紀錄更詳實更透明,更容易追蹤;調查的重點也漸漸從問「誰是犯人」,變成問「我們要怎麼避免同樣的事情再次發生」?
瑞典的「瑪麗亞公約」雖然無法挽回逝者的生命,但是至少在未來,有同樣情況的人將會得到更適當的診療。圖片來源:Shutterstock
2020年,一個11歲瑞典男孩在家中自殺,他的醫療紀錄也進入了瑪麗亞合約的調查程序。這位男孩一直健康活潑,但是在11歲時突然間變了一個人,時常頭痛,並且情緒暴躁不穩,無法正常上學生活。在經過兒童心理醫院6個月的診療後,男孩走上了絕路。
這個案件由第三方檢調機構介入調查,一年後調查報告出爐,檢調機構針對診斷過程,自殺評估的頻率、方式和記錄,以及院方提供心理諮詢的積極程度等,都做出非常嚴厲的批評,並且提出修正的建議。
在兒童心理醫院的回應中,他們指出目前11歲自殺的案例極少,這使他們輕忽自殺危機。同時院方也承認,他們無法反駁報告中提出的任何一條批評。此案是一個嚴重的、根本的失敗,其中包含了制度性和人為過失。他們將會竭盡全力修正程序,避免同樣的過錯再次發生。
後來有媒體希望採訪男孩的媽媽,向社會報導這個議題,她答應了。報導的內容沒有煽情,只是很詳實地的記錄整件事的來龍去脈。男孩的媽媽在報導中描述,在事發一年後,她拿到調查報告,坐下來看著報告上一條條陳列的批評,她感覺心如刀割,但是也放下一塊大石。
「這些就是我一直想要他們(院方)知道的事情。」媽媽說。
這個調查雖然無法挽回兒子的生命,但是至少在未來,有同樣情況的孩子將會得到更適當的診療。
從人治思考走向法治思考
在台灣每次遇到問題,我們的第一個反應常常是想找到「罪魁禍首」來「負責」。然而在一連串盛大的批鬥或是護航之後,制度上的漏洞往往還是沒有解決。越接近選舉,這類政治口水戰越是層出不窮,無論是救護醫療還是運動場地建設,各方人馬都急著把犯人揪出來罵得狗血淋頭,然而救護醫療的決策和執行流程是在哪裡出了問題?未來要怎麼避免這個問題?公共建設的招標和品管問題要如何進行調查改進?這些制度面的議題又有誰關心呢?
在政治口水戰中,常看到許多民眾抱持以下立場:
當社會上出現弊病,表示負責的人不好,必須換一個人來取代。
自己支持的政黨的政治人物能做得比較好。
經過一些邏輯思考就會質疑,我們怎麼能斷言某一政黨的政治人物都比較有德有能?在一個法治國家,政黨影響的是國家的價值走向,而大多社會功能無論在哪個政黨、首長之下都應該持續依法運作。現代醫療和公共建設等都是層面廣泛,牽涉多種公私組織的專業事務,一個政治人物怎麼可能全盤掌握?如果層層決策能被一個人的能力和好惡大幅影響,不是很危險的事嗎?與其徹底交付或是怪罪一個人,也許透過各種民意機關來制定維護民眾權益的制度,並且透過檢調機關避免疏漏弊端才是最根本的解決之道?
每當瑞典社會發生弊端,媒體和群眾一般習慣從制度面切入,很少看到某個部會或地區首長被揪出來攻擊,相對而言,台灣媒體和群眾總是聚焦於居上位者,對問題本身卻沒有太大興趣,這也許代表著許多台灣人還是冀望託付強大的人來幫我們解決問題,也就是還習慣於人治社會的思考邏輯。我相信當越來越多台灣人能接納民主法治程序檢視漏洞、更新制度、牽制權力的功能,我們習慣問的問題也會從「誰是罪人」,漸漸轉變為「我們要怎麼解決這個問題」?
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恩恩事件恩恩案「官僚殺人、堅不認錯」「聽了錄音檔,官僚殺人,掩蓋真相,抓吹哨人,說謊演戲,堅不認錯,人前人後…」新北市政府整個流程處理方式是很有問題的,並且嚴重。在一個民主的社會,不該有這樣的存在,嚴厲譴責/侯友宜、新北市消防局長黃德清、衛生局長陳潤秋3人,可說就是不讓錄音檔曝光、隱瞞真相的「3大主嫌」聽了錄音檔之後而不怒者,非人也!除非你被立場蒙了眼睛、失去判斷是非的人格。 @ 姜朝鳳宗族 :: 痞客邦 ::


大塊文化董事長郝明義。郝明義籲一起要求侯友宜:選前公布恩恩案資料 政治人物不容迴避 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3U9xD1C
新北市2歲男童「恩恩」因確診COVID-19(2019冠狀病毒疾病)病逝,「恩恩」爸質疑延誤就醫,苦追「消失的81分鐘」真相,國民黨新北市長候選人侯友宜日前時被問到「恩恩」時卻轉身就走,讓恩恩爸悲喊「我真的心死」;對此,大塊文化董事長郝明義提出3個理由,要求侯友宜在選前公布所有應該公布的資料
郝明義22日在臉書發文表示,不論政黨傾向如何,關心恩恩事件的人都應該在選前要求侯友宜,實踐他負起責任的諾言,公布所有應該公布的資料。
郝明義列3大理由,首先,選前是任何候選人都最需要選票,最需要表現謙卑、重視選民的時候,如果侯友宜連選前都可以一直置之不理的話,選後肯定更不會。
其次,他說明,新北市在台灣也稱得上首善之區,若新北市府、消防局、衛生局3個機關都認定自己81分鐘沒有怠忽職守,那到底問題出在哪裡?未來的緊急通報,又要如何避免延誤?這應是候選人不容迴避的重要政見。
他說,這次選舉,太多刻意模糊焦點、轉移話題的操作,使得許多候選人不需要拿出政見,選民也沒有機會了解政見,所以有人說這是場靜默無感的選舉。而恩恩事件的81分鐘,是相對比較容易聚焦、容易要求釐清的課題。
「如果連這樣的課題都放任政治人物可以逃避的話,沒有問題是政治人物不能逃避的」,郝明義強調,這不是民主社會該發生的事。
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侯友宜稱不談真相因會追究到父母責任 恩恩爸要求公開談 網批媒體包裝帶風向
Newtalk新聞 | 政治 | 劉福全 綜合報導
發布 2022.11.30 | 09:51
侯友宜稱不談真相因會追究到父母責任 恩恩爸要求公開談 網批媒體包裝帶風向 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3Vy9Jxy
恩恩爸批侯友宜帶風向,「還要再看幾篇包裝卸責的真情流露?」要求侯把話收回去,公布真相,「我們沒有你想的那麼軟弱」。   圖:民進黨提供(資料照)
「恩恩爸」苦追「消失的81分鐘」真相,但新北市長侯友宜始終迴避,甚至被問到「恩恩案」時轉身就走,恩恩爸悲喊「真的心死」;媒體日前報導,侯友宜透露,「拒答」是因若把時間軸攤開來,反而會追究到父母責任,太殘忍;對此,恩恩爸痛批,終於聽到侯友宜真實心聲,侯的意思是責任在父母,要求侯友宜公布所有調查報告,「我們沒有你想的那麼軟弱」,網友砲轟怕影響總統選舉,用媒體帶風向,真可惡。
資深媒體人黃暐瀚28日在直播中表示,侯友宜私下透露,之所以不談恩恩案不是因為害怕,而是若把每個環節、恩恩爸和新北市政府的說法、時間軸攤開來看,反而會追究父母責任,他覺得太殘忍,黃暐瀚直說自己「被說服了」,報導還指出網友直呼「太暖心」。
恩恩爸29日晚間在臉書分享聯合報這則報導,他說,在這篇讚揚侯友宜體貼家屬很溫暖的報導中,「終於從黃暐瀚的口中,第一次聽到侯市長的真實想法」,不再是「感同深受、好好做事」的萬年口頭蟬,而是決定出來帶風向,告訴大家自己沒有責任。
恩恩爸要求侯友宜把話收回去!公布真相「我們沒有你想的那麼軟弱」 
恩恩爸質疑,侯友宜說內部報告,查無疏失,但報告內容是什麼,沒有人知道,「你說不捨我一直被你的支持者攻擊,但你也從未站出來阻止網路霸凌」現在又順著這些霸凌的言詞,用一個美化的方式包裝它,「說這一切都是我們自己的錯」。
「侯市長的意思說白話,就是認為責任在父母。正如同他每一次說的,大家都照規定」,恩恩爸則說,「我也要告訴您,我們做父母的也是照規定」,而這個規定是新北市政府自己發明的規定,必須由衛生局同意才能派車,他們遵循防疫指引,聽從消防局勤務中心安撫、等待,「換來的是我的孩子沒有了,現在,你竟然說怕真相攤開,說清楚每個環節,反而會被追究出我們的責任」。
「這段話請你自己收回去」,恩恩爸怒斥,如果侯友宜不把話收回去,就請公布所有的行政調查報告內容,「我們沒有你想的那麼軟弱」;恩恩爸說,侯友宜說能同理喪子的悲痛,更應能理解他要真相的決心和想法。
網友批:冷血!太噁心!怕影響選總統 用媒體帶風向 把責任推給父母
「到底81分鐘內,相關局處的聯繫工作發生了什麼問題?等一個真相還要等多久?還要再看幾篇您包裝卸責的真情流露?」,恩恩爸誠摯邀請侯友宜,立即約個時間公開談談,「到底你所謂的真相是什麼!」
網友紛紛留言「太噁心了,想吐」、「根本就是用媒體帶風向的極致」、「這表示他擔心恩恩案會影響他選總統,決心用這個時間點拆彈」、「這個媒體人真該死,已經在為兩年後的總統大選舖成(鋪陳)了」、「81分鐘派不出一輛救護車很扯...錄音檔都一直重覆請媽媽報個資。換在以前待過的客服中心,早就被客戶們罵到爆了!」、「繞了一圈,說了一堆,就是要把責任推到父母身上…這和那些攻擊的網軍言論不是有87分像!」、「他真的不怕下地獄耶,他知道他在說什麼嗎」、「何等冷血之人!選贏了還這樣用“話語權”暗酸恩恩爸爸!」。侯友宜稱不談真相因會追究到父母責任 恩恩爸要求公開談 網批媒體包裝帶風向 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3Vy9Jxy


 

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