姜朝鳳宗族

「瑪麗亞公約」的「病患安全和程序品質維護條例」在瑞典，每次讀到有關醫療疏失案件的報導，都會看到一句話：本案已根據「瑪麗亞公約」（Lex Maria）進行調查。 根據「瑪麗亞公約」，當醫療程序出現危害病人安全，並且屬於「原本應可避免」的事件時，就會啟動在醫療體系內的調查，和此案有關的所有紀錄都必須公開，相關人士也有配合調查的義務，嚴重案例則會有第三方檢調機構的介入。

比起抓戰犯，找出問題在哪不是更好嗎？瑞典「瑪麗亞公約」的智慧 ｜ 吳媛媛 ／ 新時代的好左派 ｜ 獨立評論 https://bit.ly/3SA0hIP
在瑞典，每次讀到有關醫療疏失案件的報導，都會看到一句話：本案已根據「瑪麗亞公約」（Lex Maria）進行調查。
根據「瑪麗亞公約」，當醫療程序出現危害病人安全，並且屬於「原本應可避免」的事件時，就會啟動在醫療體系內的調查，和此案有關的所有紀錄都必須公開，相關人士也有配合調查的義務，嚴重案例則會有第三方檢調機構的介入。
這個名字是怎麼來的呢？原來公元1936年（中華民國25年，台灣昭和11年），位於斯德哥爾摩的瑪麗亞急診醫院發生了一起重大人為事故。4位病患在接受注射後病情突然陷入危急，院方才發現針筒中裝的不是處方，竟然是消毒水。
這個事件在當時引起瑞典社會和媒體的極大關注，人人都想把「犯人」抓出來。經過前前後後調查，最後只能推斷有可能是管理藥物進貨和歸類的員工A把藥水擺錯了架子，然後實習護士B從架子上拿到錯誤的藥水，終致釀下大錯。那麼，到底是誰是犯人呢？是放錯藥水的員工A？沒有確認好藥瓶的實習護士B？負責帶領實習護士的資深護士？還是院長？就算把他們都抓起來嚴懲，對那4位死者和對社會大眾又具有多大的意義呢？
經過此事件之後，瑞典開始發展俗稱為「瑪麗亞公約」的「病患安全和程序品質維護條例」，致力於讓醫療程序的紀錄更詳實更透明，更容易追蹤；調查的重點也漸漸從問「誰是犯人」，變成問「我們要怎麼避免同樣的事情再次發生」？
瑞典的「瑪麗亞公約」雖然無法挽回逝者的生命，但是至少在未來，有同樣情況的人將會得到更適當的診療。圖片來源：Shutterstock
2020年，一個11歲瑞典男孩在家中自殺，他的醫療紀錄也進入了瑪麗亞合約的調查程序。這位男孩一直健康活潑，但是在11歲時突然間變了一個人，時常頭痛，並且情緒暴躁不穩，無法正常上學生活。在經過兒童心理醫院6個月的診療後，男孩走上了絕路。
這個案件由第三方檢調機構介入調查，一年後調查報告出爐，檢調機構針對診斷過程，自殺評估的頻率、方式和記錄，以及院方提供心理諮詢的積極程度等，都做出非常嚴厲的批評，並且提出修正的建議。
在兒童心理醫院的回應中，他們指出目前11歲自殺的案例極少，這使他們輕忽自殺危機。同時院方也承認，他們無法反駁報告中提出的任何一條批評。此案是一個嚴重的、根本的失敗，其中包含了制度性和人為過失。他們將會竭盡全力修正程序，避免同樣的過錯再次發生。
後來有媒體希望採訪男孩的媽媽，向社會報導這個議題，她答應了。報導的內容沒有煽情，只是很詳實地的記錄整件事的來龍去脈。男孩的媽媽在報導中描述，在事發一年後，她拿到調查報告，坐下來看著報告上一條條陳列的批評，她感覺心如刀割，但是也放下一塊大石。
「這些就是我一直想要他們（院方）知道的事情。」媽媽說。
這個調查雖然無法挽回兒子的生命，但是至少在未來，有同樣情況的孩子將會得到更適當的診療。
從人治思考走向法治思考
在台灣每次遇到問題，我們的第一個反應常常是想找到「罪魁禍首」來「負責」。然而在一連串盛大的批鬥或是護航之後，制度上的漏洞往往還是沒有解決。越接近選舉，這類政治口水戰越是層出不窮，無論是救護醫療還是運動場地建設，各方人馬都急著把犯人揪出來罵得狗血淋頭，然而救護醫療的決策和執行流程是在哪裡出了問題？未來要怎麼避免這個問題？公共建設的招標和品管問題要如何進行調查改進？這些制度面的議題又有誰關心呢？
在政治口水戰中，常看到許多民眾抱持以下立場：
當社會上出現弊病，表示負責的人不好，必須換一個人來取代。
自己支持的政黨的政治人物能做得比較好。
經過一些邏輯思考就會質疑，我們怎麼能斷言某一政黨的政治人物都比較有德有能？在一個法治國家，政黨影響的是國家的價值走向，而大多社會功能無論在哪個政黨、首長之下都應該持續依法運作。現代醫療和公共建設等都是層面廣泛，牽涉多種公私組織的專業事務，一個政治人物怎麼可能全盤掌握？如果層層決策能被一個人的能力和好惡大幅影響，不是很危險的事嗎？與其徹底交付或是怪罪一個人，也許透過各種民意機關來制定維護民眾權益的制度，並且透過檢調機關避免疏漏弊端才是最根本的解決之道？
每當瑞典社會發生弊端，媒體和群眾一般習慣從制度面切入，很少看到某個部會或地區首長被揪出來攻擊，相對而言，台灣媒體和群眾總是聚焦於居上位者，對問題本身卻沒有太大興趣，這也許代表著許多台灣人還是冀望託付強大的人來幫我們解決問題，也就是還習慣於人治社會的思考邏輯。我相信當越來越多台灣人能接納民主法治程序檢視漏洞、更新制度、牽制權力的功能，我們習慣問的問題也會從「誰是罪人」，漸漸轉變為「我們要怎麼解決這個問題」？
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恩恩事件恩恩案「官僚殺人、堅不認錯」「聽了錄音檔，官僚殺人，掩蓋真相，抓吹哨人，說謊演戲，堅不認錯，人前人後…」新北市政府整個流程處理方式是很有問題的，並且嚴重。在一個民主的社會，不該有這樣的存在，嚴厲譴責/侯友宜、新北市消防局長黃德清、衛生局長陳潤秋3人，可說就是不讓錄音檔曝光、隱瞞真相的「3大主嫌」聽了錄音檔之後而不怒者，非人也！除非你被立場蒙了眼睛、失去判斷是非的人格。 @ 姜朝鳳宗族 :: 痞客邦 ::

大塊文化董事長郝明義。郝明義籲一起要求侯友宜：選前公布恩恩案資料 政治人物不容迴避 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3U9xD1C
新北市2歲男童「恩恩」因確診COVID-19（2019冠狀病毒疾病）病逝，「恩恩」爸質疑延誤就醫，苦追「消失的81分鐘」真相，國民黨新北市長候選人侯友宜日前時被問到「恩恩」時卻轉身就走，讓恩恩爸悲喊「我真的心死」；對此，大塊文化董事長郝明義提出3個理由，要求侯友宜在選前公布所有應該公布的資料。
郝明義22日在臉書發文表示，不論政黨傾向如何，關心恩恩事件的人都應該在選前要求侯友宜，實踐他負起責任的諾言，公布所有應該公布的資料。
郝明義列3大理由，首先，選前是任何候選人都最需要選票，最需要表現謙卑、重視選民的時候，如果侯友宜連選前都可以一直置之不理的話，選後肯定更不會。
其次，他說明，新北市在台灣也稱得上首善之區，若新北市府、消防局、衛生局3個機關都認定自己81分鐘沒有怠忽職守，那到底問題出在哪裡？未來的緊急通報，又要如何避免延誤？這應是候選人不容迴避的重要政見。
他說，這次選舉，太多刻意模糊焦點、轉移話題的操作，使得許多候選人不需要拿出政見，選民也沒有機會了解政見，所以有人說這是場靜默無感的選舉。而恩恩事件的81分鐘，是相對比較容易聚焦、容易要求釐清的課題。
「如果連這樣的課題都放任政治人物可以逃避的話，沒有問題是政治人物不能逃避的」，郝明義強調，這不是民主社會該發生的事。
郝明義籲一起要求侯友宜：選前公布恩恩案資料 政治人物不容迴避 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3U9xD1C

侯友宜稱不談真相因會追究到父母責任 恩恩爸要求公開談 網批媒體包裝帶風向
Newtalk新聞 | 政治 | 劉福全 綜合報導
發布 2022.11.30 | 09:51
侯友宜稱不談真相因會追究到父母責任 恩恩爸要求公開談 網批媒體包裝帶風向 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3Vy9Jxy
恩恩爸批侯友宜帶風向，「還要再看幾篇包裝卸責的真情流露？」要求侯把話收回去，公布真相，「我們沒有你想的那麼軟弱」。   圖：民進黨提供（資料照）
「恩恩爸」苦追「消失的81分鐘」真相，但新北市長侯友宜始終迴避，甚至被問到「恩恩案」時轉身就走，恩恩爸悲喊「真的心死」；媒體日前報導，侯友宜透露，「拒答」是因若把時間軸攤開來，反而會追究到父母責任，太殘忍；對此，恩恩爸痛批，終於聽到侯友宜真實心聲，侯的意思是責任在父母，要求侯友宜公布所有調查報告，「我們沒有你想的那麼軟弱」，網友砲轟怕影響總統選舉，用媒體帶風向，真可惡。
資深媒體人黃暐瀚28日在直播中表示，侯友宜私下透露，之所以不談恩恩案不是因為害怕，而是若把每個環節、恩恩爸和新北市政府的說法、時間軸攤開來看，反而會追究父母責任，他覺得太殘忍，黃暐瀚直說自己「被說服了」，報導還指出網友直呼「太暖心」。
恩恩爸29日晚間在臉書分享聯合報這則報導，他說，在這篇讚揚侯友宜體貼家屬很溫暖的報導中，「終於從黃暐瀚的口中，第一次聽到侯市長的真實想法」，不再是「感同深受、好好做事」的萬年口頭蟬，而是決定出來帶風向，告訴大家自己沒有責任。
恩恩爸要求侯友宜把話收回去！公布真相「我們沒有你想的那麼軟弱」 
恩恩爸質疑，侯友宜說內部報告，查無疏失，但報告內容是什麼，沒有人知道，「你說不捨我一直被你的支持者攻擊，但你也從未站出來阻止網路霸凌」現在又順著這些霸凌的言詞，用一個美化的方式包裝它，「說這一切都是我們自己的錯」。
「侯市長的意思說白話，就是認為責任在父母。正如同他每一次說的，大家都照規定」，恩恩爸則說，「我也要告訴您，我們做父母的也是照規定」，而這個規定是新北市政府自己發明的規定，必須由衛生局同意才能派車，他們遵循防疫指引，聽從消防局勤務中心安撫、等待，「換來的是我的孩子沒有了，現在，你竟然說怕真相攤開，說清楚每個環節，反而會被追究出我們的責任」。
「這段話請你自己收回去」，恩恩爸怒斥，如果侯友宜不把話收回去，就請公布所有的行政調查報告內容，「我們沒有你想的那麼軟弱」；恩恩爸說，侯友宜說能同理喪子的悲痛，更應能理解他要真相的決心和想法。
網友批：冷血！太噁心！怕影響選總統 用媒體帶風向 把責任推給父母
「到底81分鐘內，相關局處的聯繫工作發生了什麼問題？等一個真相還要等多久？還要再看幾篇您包裝卸責的真情流露？」，恩恩爸誠摯邀請侯友宜，立即約個時間公開談談，「到底你所謂的真相是什麼！」
網友紛紛留言「太噁心了，想吐」、「根本就是用媒體帶風向的極致」、「這表示他擔心恩恩案會影響他選總統，決心用這個時間點拆彈」、「這個媒體人真該死，已經在為兩年後的總統大選舖成（鋪陳）了」、「81分鐘派不出一輛救護車很扯...錄音檔都一直重覆請媽媽報個資。換在以前待過的客服中心，早就被客戶們罵到爆了！」、「繞了一圈，說了一堆，就是要把責任推到父母身上…這和那些攻擊的網軍言論不是有87分像！」、「他真的不怕下地獄耶，他知道他在說什麼嗎」、「何等冷血之人！選贏了還這樣用“話語權”暗酸恩恩爸爸！」。侯友宜稱不談真相因會追究到父母責任 恩恩爸要求公開談 網批媒體包裝帶風向 | 政治 | Newtalk新聞 https://bit.ly/3Vy9Jxy