後藤新平充實台灣衛生設備。台灣當時有許多傳染病,甚至曾經因鼠疫而死了4500人。充實衛生設備最大的重點是建設上下水道。台灣的上下水道比日本國內還要早完成。1904年學者訪台驚訝地說:「我所看到的台灣首府,純然是歐洲風的清潔宏闊市街,道路好像東京的道路,甚至比東京的道路還漂亮,步道與車道之間,鋪有水泥,下面有下水道,讓雨水和汙水可以排放。」 https://is.gd/4LBTTt


原日治時期臺灣總督府博物館後藤新平雕像

 


1929.4.13 臺灣近代化推手後藤新平逝世
2017 年 04 月 13 日 22:25:37 ⋅ Leave a Comment ⋅ admin
1895年日本取得臺灣後,治理初期受到各種傳染病侵襲,又有處理不完的反抗行動,陷入年年赤字的經營困境,於是衍生「乾脆把臺灣用一億元賣給法國」的主張。兒玉源太郎認為不可輕易放棄臺灣,自願前往擔任總督,並帶來得力助手後藤新平。在其總督任內,實際的經營幾乎大半由後藤新平來執行。在後藤新平的經營下,臺灣展開了驚人的加速現代化,許多施政也奠定了往後臺灣數十年的基礎至今,例如:
– 臺灣舊慣風俗調查
– 臺灣戶口普查
– 臺灣土地調查
– 催生與建設縱貫線鐵道
– 道路、鐵路、港口等交通建設
– 找來世界級的頂尖人物如新渡戶稻造投入臺灣治理與建設
許多當時留下的調查及建設成果,一直到今日都還在使用。後藤新平在臺灣的任務完成後,生涯轉往滿洲及日本本土,最後在關東大地震之後負責重建遭地震重創的東京,奠定了現代東京的基礎。
1929年4月13日,後藤新平在前往演講途中因腦溢血而辭世。
這位在臺灣歷史上影響甚鉅可排入前幾名的人物,卻因戰後臺灣歷史遭黨國清洗下而罕為人知。
4月13日,回顧臺灣的近代化推手 – 後藤新平。


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台灣人果真驚死、愛錢、愛面子?
順便討論李木通與葉望輝 (Stephen J. Yates) 先生之間的一席對話
2017-08-10 12:04
林健次
台大經濟系畢業,美國Vanderbilt Univ. 企業管理學碩士、Univ. of Oregon 大學經濟學博士。曾任職美國本土銀行國際部;世界主要大宗物資公司駐台代表、分公司總經理;淡江大學國際企業經營系副教授、系主任。[完整介紹]
台灣民政長官後藤新平曾說,台灣人的民族性,就是「愛錢、怕死、愛面子」。圖/取自網路
台灣民政長官後藤新平曾說,台灣人的民族性,就是「愛錢、怕死、愛面子」。圖/取自網路
求生、惜財、愛名本是人性,所以獨裁者對於被統治者運用恐嚇、收買的統治術,古今東西皆然。外號「吹牛大王」的前台灣總督府民政長官後藤新平,把這三點人類共同的特性套在當時的台灣漢人身上,誇大其所謂「台灣人愛錢、驚死、愛面子」的重大「發現」,形成其所謂的「治台三策」、作為獨裁統治台灣「恩威並濟」的理論基礎;殖民統治下,台灣人到底是什麼東西,只能隨後藤去講。台灣人名、實皆遭糟蹋,是殖民地人民的悲哀與無奈。
後藤新平擔任台灣總督府民政長官期間為1898至1906。1898是日本入台後三年。他所看到的是清帝國下的被統治者和被割讓、拋棄後的台灣人民。120年前的台灣人是不是比當時世界其他國家的人更「愛錢、驚死、愛面子」,公元2017年的今天台灣人是不是比120年前更「愛錢、驚死、愛面子」,沒有嚴密客觀的社會科學研究,是不可能有答案的。
遺憾的是,到現在還不時有人拿「愛錢、驚死、愛面子」來作為台灣人的原罪,實在是太自我作賤了。而這種台灣人「驚死」的印記甚至常常不自覺的、或有意無意的被拿來作為打擊或阻止台灣獨立的理由。
美國開國元勳誓詞vs. 台灣人的護台行動
最近,北美台灣日報社社長、蔡英文海外後援會會長李木通先生,投書自由時報(8/2),說友好的美國人葉望輝先生(Stephen J. Yates)認為並警告台灣人「美國反對台灣獨立公投」。李先生引述葉望輝的話說:
「台灣還沒有準備好(Not Ready),像美國開國元勛,他們宣誓,願意以他們的生命、他們的財產、他們神聖的名譽(Sacred Honor)來保證他們支持美國獨立宣言。假如台灣人願意以生命、財產及神聖的人格來保證全力支持台灣獨立建國,就可得到國際的支持及援助。但是目前台灣還沒有準備好。」
拿美國開國元勳的「宣誓」來要求全部或多數台灣人,實在是太抬舉台灣人了。事實上美國的開國元勳(Founding Fathers),即使包括獨立宣言的起草人、簽署人,美國憲法的起草人,及 Constitutional Association 與Articles of Confederation 兩分文件的簽署屬人,扣除重複,總計不會超過150人,是當時北美13州的政治菁英。拿這些少數菁英的「宣誓」誓詞來跟所有台灣人的可能行動相比,實在有點牛頭不對馬嘴。但是竟然還是這樣輕易的被拿來比較,說台灣人Not Ready,草率的把台灣人比下去;可見「台灣人驚死」一詞毒害甚深。
事實上,筆者也不太能相信這是Stephen Yates做的比較與講話的脈絡;假如李先生轉述真的無誤,那麼Mr. Yates是有點讓人失望了。李木通先生害怕獨立造成台灣危險,可是在文末卻點出希望各界對公投法要慎重評估,實在是引喻失義。公投法只是規範,不等於實現公投,不等於獨立公投,也不等於贊成獨立,「美國也沒說反對」,何需如此懼怕?
台灣人真的怕死?
根據美國杜克大學與台灣政治大學的一份民調,20-29歲台灣青年世代的台灣認同高達8成以上,主張獨立的遠遠超過半數,願意為了台灣獨立而上戰場的有兩成多。
這兩成多是高是低。必須做比較研究。假如世界其他獨立國家在受到外國侵略的時候,面對同樣的問題平均都只有百分之20或以下的民眾願意打保衛戰,那麼台灣統計超過兩成也不能說是決心不夠了。二次大戰時,德軍攻進巴黎後法國政府馬上逃難、導致軍隊潰散。後藤新平的後代、今天的日本年輕人,連上街頭抗議都意興闌珊,不曉得護衛日本的決心夠不夠?美國基層勞動大眾40幾年來實質工資不升反降,仍不見撼動體制的示威與抗議,他們會有捍衛美國的精神與能量?六四以後,一切向錢看的中國人,會有護衛中國權貴資本主義的決心更是令人懷疑!
美國獨立革命雖然和保衛台灣獨立、面對中國的侵略有許多的不同。但是以有「決心」的人口來相互比較,或許可以給大家一點「決心」人數比例高、低的判準。
美國十三州在1776年人口約為250萬,革命軍 ( Patriots)人數時增、時減,平均約保持在9萬人左右。革命戰爭期間先後曾經加入革命軍的人數約在20到25萬人之間,即人口的8%到10%。這些不是開國元勳的美國革命軍人,其佔美國當年人口的比例,還不到願為台灣獨立上戰場的台灣青年的一半!
21世紀的今天,我們絕對沒有理由去相信一個120年前的殖民者、為了統治方便所製造的「台灣人愛錢、驚死、愛面子」等輕視、蔑視台灣人的「肖話」;更不能讓這些「肖話」陰魂不散、回過頭來阻礙台灣人的自由、人權與進步。


 

同濟會/1910年代,青年照相流行將手插入衣扣間,顯示自己「派頭」十足的時髦姿勢/1717年共濟會有個特殊的手勢,就是將手插進胸前的衣服裡,以此來辨別是否為共濟會的兄弟們 @ 姜朝鳳宗族 :: 痞客邦 PIXNET :: - https://goo.gl/qa11ZM

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後藤新平 - 維基百科,自由的百科全書 - https://goo.gl/1rzyi

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後藤新平(1857年7月24日-1929年4月13日)為大日本帝國時期的政治家、醫師,陸奧塩釜(今岩手縣奧州市)人,曾任東京市第七屆市長、東京放送局(今日本放送協會)第一任總裁、拓殖大學第三屆校長、臺灣總督府民政長官、南滿鐵道會社首任社長、內務大臣和外務大臣、帝都復興院總裁,1906年封男爵,1922年升為子爵,1928年晉封伯爵。後藤熱衷於童軍活動,也是日本童軍總會的首任會長,是童軍運動推廣者。
後藤是極為稱職的技術官僚,在臺灣民政長官(1898年-1906年)任內,因臺灣總督兒玉源太郎軍務繁忙,後藤實際掌握臺灣政治,後出任南滿鐵道會社首任社長,在長春、大連等地致力建設,奠定了日本在滿洲的殖民基礎,並在關東大地震後出任帝都復興院總裁,重建了帝都東京。後藤在各地的治績,至今皆為人所稱道。

後藤新平出生於日本陸奧國膽澤郡塩釜村(今岩手縣奧州市水澤區),畢業於福島縣的須賀川醫學校,後來進入當時的內務省衛生局服務。之後曾留學德國兩年,並苦讀得到醫學博士學位。
歷任:
臺灣總督府衛生顧問(1896年)
臺灣總督府民政長官(1898年-1906年)
南滿洲鐵道株式會社首任總裁(1906年-1908年)
遞信大臣(1908年-1911年、1912年-1913年)
內閣鐵道院總裁(1908年-1911年)
內務大臣(1916年-1918年、1923年-1924年)
外務大臣(1918年)
拓殖大學校長(1919年-1929年)
東京市長(1920年-1923年)
帝都復興院總裁(1923年)
東京放送局首任總裁(1924年)

後藤新平在臺灣總督府民政長官任內,進行土地調查、戶口普查及風俗習慣調查,推展生物學的殖民政策,促進科學、農業、工業、衛生、教育、交通與治安警察等發展,並招撫抗日份子,攏絡臺灣的門閥士紳,奠定日本在台灣往後的統治基礎。
後藤對臺灣的建設始於醫療和衛生的改善。1895年,他受聘擔任臺灣總督府衛生顧問時,著手規劃關於鴉片政策、衛生、自來水和下水道等建設。接任民政長官之後,後藤秉持「生物學原則」,開始大規模地進行的調查與建設。後藤曾說:「殖民地行政計畫,在目前科學進步之下,必須根據生物學的原則,也就是要發展農業、工業、衛生、教育、交通、警察。如果以上各項能夠完成,我們就可以在生存競爭中獲得保全及勝利。」
舊慣調查為臺灣的文化、風俗、民情和律法留下重要的紀錄;而土地及戶口調查的全面與精確,不但成為日本殖民統治與建設的重要基礎,其影響甚至延續到戰後國民政府在臺的施政。

東京青山公墓的後藤新平墓

國立臺灣博物館內的後藤新平銅像。
在產業上,後藤新平選定了在臺灣原本就有基礎的糖業,引進新式製糖技術、經營模式及大量資本,促使臺灣糖業蓬勃發展。並大力推動鐵路、海港和公路等交通建設,現今的縱貫鐵路絕大部分就是在其任內所完成,在臺灣林業史上曾經扮演重要角色的阿里山森林鐵路亦是由後藤新平主導興建。到了1904年(明治37年),臺灣財政已可完全自主,無須日本中央補貼,一些公共建設甚至比日本內地還要先進,例如當時臺北市下水道覆蓋率已是亞洲第一高。
國立臺灣博物館入口大廳右邊一龕位原置放其銅雕像,目前已移除改放於頂樓展覽廳與兒玉源太郎銅像一起展示[2]。

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後藤新平的生物學統治
2012/07/04 19:03瀏覽30,065迴響22推薦19引用0
三任總督治台無方

  日治初期,台灣惡劣的衛生環境與疫病肆虐,讓接收台灣的日軍傷透腦筋,1895年,日軍攻佔台灣期間,陣亡人數為 4806人,其中戰死僅 164人,因病死亡人數卻高達4642人,因病死亡者高達戰死者的40倍。

  剛接收台灣的日本殖民政府,一直是以征服者的姿態,引進西方制度統治台灣。前三任總督都採高壓方式治理台灣,招致台灣人民的反抗,都無功而退,任期也都很短,第三任總督乃木希典離台前,甚至向日相伊藤博文建議,將台灣賣給法國,以免日人生命和日本政府財務繼續在台虛耗。

生物學統治

  台灣總督府曾在1895 年就聘請後藤新平(當時任日本內務省衛生局技術官僚)為衛生顧問,隨後,台灣第四任總督兒玉源太郎上任(1898-1905年),聘後藤新平出任民政長官(總督府的第二號人物)。

  後藤新平以生物學上的比目魚為例,說:「比目魚的兩眼長在身体的同一邊。若一定要把比目魚的眼晴改裝在身体的兩邊,那是違反生物學的原則。比目魚眼睛之所以長在同一邊,是有生物學上的必要才產生的。在政治上亦同,我們必須先了解台灣人的習性,依據其習性定出一套管理辦法才有效。」

  1898年,後藤的台灣「生物學統治」就此展開,包括建立衛生行政體系、創辦醫院和醫學校、制定醫事人員管理規則、改善公共衛生、展開傳染病調查與人口普查,為台灣現代化的醫療發展,奠定了堅固的根基。
土地及戶口調查

後藤在擔任台灣民政長官任內,積極進行土地調查、戶口普查及風俗習慣調查,為台灣的文化、風俗、民情和律法留下重要的紀錄。土地及戶口調查的全面與精確,不但成為日本殖民統治與建設的重要基礎,其影響甚至延續到戰後國民政府在台灣的施政。

  他招撫抗日份子,攏絡台灣的士紳,奠定日本在台灣往後的統治基礎。後藤曾說:「殖民地行政計畫,在目前科學進步之下,必須根據生物學的原則。也就是要發展農業、工業、衛生、教育、交通、警察。如果以上各項能夠完成,我們就可以在生存競爭中獲得保全及勝利。」


產業蓬勃發展

在產業上,後藤新平選定了在台灣原本就有基礎的糖業,引進新式製糖技術、經營模式及大量資本,促使台灣糖業蓬勃發展。他也大力推動鐵路、港口和公路等交通建設,現今的縱貫鐵路絕大部分就是在其任內所完成。在台灣林業史上曾經扮演重要角色的阿里山森林鐵路亦是由後藤新平主導興建。

  推動的各項交通建設,主要目的是為了建立商品運輸網路,甚或說商業利益剝削網路,阿里山森林鐵路的開闢,其實是著眼於豐饒的森林資源。而大量的日本資本投入台灣糖業,則是使得台灣本土的糖商與蔗農遭受不平等的對待,台語講:「愚人種甘蔗給會社磅」,會社就是日本糖商,亦即是表達對日商剝削的抱怨。

  後藤新平找來英籍工程師巴爾頓,在台北建設上下水道,巴爾頓原就是在東京建設上下水道的工程師,但他來台後在台北的上下水道工程做的比東京要好。他在台灣感染阿米巴痢疾,回東京治療但不幸病死。他生病後,由濱野彌四郎接手,他是巴爾頓的學生,功力不輸他的師父。

  值得一提的是,大家耳熟能詳的八田與一,是濱野彌四郎的部屬,之後到嘉南主持嘉南大圳工程,留下當時台灣最重要的建設。
台灣人貪生怕死

  後藤新平的治台名言:「台灣人貪生怕死、貪小便宜、愛面子!」任何台灣人聽了都會恨他恨得牙癢癢,不過也有親日派人士稱他是台灣現代化的推動創始者。雖然他是一位爭議性的人物,但他的作為和他的話卻值得台灣人反省和深思!

  日據時代50年間,日本人設立了水、電、交通、上下水道、家戶衛生等基本建設,也致力推動台灣的醫療衛生建設,幾乎撲滅了鼠疫、天花,控制住霍亂、瘧疾、登革熱大流行。

  鴉片成癮、留辮、纏足是日治時期台灣民間三大陋習,日人從初期緩禁和鼓勵民間自行革新,到後來積極改革台民陋習,成果顯著。

數字會說話

  總而言之,日本人對於台灣整體的基礎建設功不可沒,對公共衛生進步與發展亦有極多貢獻。台灣第一次有平均壽命推算是1905年,女31 歲,男 28 歲,1945年日本人撤退時,女生的平均壽命來到53歲,男生則是46歲,女性增加了22歲,男性增加了18歲。

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後藤新平對台灣的貢獻

文/呂理州(作家)

後藤新平.jpg

後藤新平(1857-1929)出生於陸奧國膽澤郡塩釜村(現在的岩手縣奧州市水沢區),畢業於福島的須賀川醫學校,後來進入當時的內務省衛生局服務。之後曾留學德國兩年,並苦讀得到醫學博士學位。

1898年,第四代台灣總督兒玉源太郎起用後藤新平為台灣總督府民政局長,這個職位的權力僅次於台灣總督,後藤新平做了八年零八個月。由於兒玉源太郎很忙,除了台灣總督之外,還兼任內閣官職,因此後藤新平是實際上的台灣總督。在50年的日據時代,對台灣有影響的日本人當中,後藤新平可說排名第一

台灣在馬關條約後割讓給日本,可是台灣人抗拒日本接收,雖然台灣民主國失敗,但是各地組織游擊隊堅決抵抗。

第一代台灣總督樺山資紀、第二代台灣總督桂太郎(由於日本國內政局的關係,他只在台灣待10天)、第三代台灣總督乃木希典都無法解決抗日游擊隊問題。換言之,兒玉源太郎和後藤新平之前的台灣治安很亂,日本無法有效統治。因此有些日本人覺得台灣既然這麼難統治,乾脆賣給其他國家好了。

後藤新平上任後,檢討以前日本的統治政策,發現有一些缺失。首先他認為台灣一直被清朝政府視為化外之地,反而自治非常發達。這種自治的習慣是一種民法,然而日本統治者卻輕易破壞這個自治制度,想要引進新的文明、新的法令,這是失敗的根源。今後的方針,應該恢復舊習慣,總督府只站在監督者的立場,只有發現弊害時,才逐漸改善,這樣的行政就事半功倍。當時大多數日本人認為日本文明而台灣野蠻,後藤新平這樣肯尊重台灣舊習慣的想法實在難能可貴。

後藤新平為了徹底尊重台灣舊習慣,首先他展開大規模調查。1900年,後藤新平聘請京都帝國大學教授岡松參太郎,於1901年成立臨時台灣舊習慣調查會,後藤新平自己擔任會長。1903年,京都帝國大學教授織田萬加入調查會。途中,織田萬對調查的對象太龐大、複雜,而有些氣餒,後藤新平勉勵他說:「這是為了世界文化,而且只有日本人能做。」不過,後藤新平面臨的最大問題還是抗日游擊隊。在乃木希典時代,對抗日游擊隊採取的策略是「三步驟警備法」,在抗日游擊隊出沒的地區,由軍隊與憲兵管轄。在平地與市街地,由警察管轄。介於中間的地區,則由警察與憲兵協力管轄。

這個「三步驟警備法」表面上看起來很合理,其實非常不合理。因為軍隊與警察,不但指揮系統不同,想法也南轅北轍,甚至經常感情不合。對滲透到住民之中的游擊隊,正規軍根本無用武之地。軍隊一聽到游擊隊出現,趕過去時,游擊隊早已消失。於是軍隊開始懷疑當地住民,而難免施行暴力,反而遭來民眾恨意。

後藤新平與兒玉源太郎看出其中缺點,決定廢除「三步驟警備法」,他們決定讓警察負起治安全責,後藤新平對軍隊演講說:「你們的職務是在治理台灣,不是在征討台灣!

從此,後藤新平的策略是讓警察深入民眾,孤立游擊隊,並且對游擊隊招降。對歸降的游擊隊既往不咎,並且給他們工作或創業資金。當然對頑固不降的抗日游擊隊,後藤新平也不手軟,在他命令下,從1898年到1902年殺死1萬1千950名游擊隊。在這種軟硬兼施的策略下,到了1902年,幾乎已經看不到抗日游擊隊的蹤影

除了抗日游擊隊的問題之外,鴉片也是一大問題。日本國內很多人主張應該嚴禁,可是後藤新平認為應該逐漸禁止。他的策略是:

第一,鴉片由政府專賣,政府在各地指定專門藥店,只有在這裡才能買到藥用鴉片。

第二,由醫生診斷確定為鴉片中毒者,發給証明,持此証明可以買到鴉片。

第三,鴉片課以高稅,其收入用在改善鴉片問題與台灣的衛生狀態。

第四,在後藤新平的政策下,1900年台灣的鴉片中毒者為16萬9千人,17年後,減少到6萬2千人,25年後,1928年,減少到2萬6千人。整體而言,後藤新平的漸禁策略獲得成功。

在解決完抗日游擊隊和鴉片兩個問題後,後藤新平接著進行土地調查。台灣的土地所有權非常複雜,有大租戶(墾首)、小租戶、(墾戶)、佃農(佃戶),而且有許多隱田。

1885年,清朝新任巡撫劉銘傳曾經想要測量全島農田,卻遭至全台灣住民的反抗,甚至引起暴亂,結果失敗。

1898年,後藤新平設立臨時台灣土地調查局,自己擔任局長。後藤新平對手下再三交代,進行土地測量時要尊重當地人的感情,要尊重他們的祖墳。1904年,土地調查告一段落,台灣總督府以公債向大租戶買農田。而且經過這番土地調查,發現許多隱田,結果實際農田是以往的1.7倍。

1904年,基督徒竹越與三郎(1865-1950)目睹後藤新平的詳細土地調查,讚嘆說:「與這個相比,日本在明治七年實施的地租改革簡直是兒戲!」

接下來,後藤新平著力的是道路、鐵路、港灣等交通建設。日本接收台灣的時候,幾乎沒有像樣的道路。村落與村落之間,村落與市街之間,只有30公分寬的小路。在後藤新平主持下,台灣建築了1.8公尺寬的道路5千5百公里,超過1.8公尺寬的道路2千9百公里,超過5.4公尺寬的道路8百公里,超過7.2公尺寬的道路80公里。

接著是鐵路。在清朝統治期間,從1887年花了7年鋪設從基隆到新竹約100公里的鐵路。但是品質不佳,橋是木造,稍為有些轉彎的地方,旅客必須下車一起推火車。日本接收台灣後,民間成立台灣鐵路公司,計劃興建台灣縱貫鐵路。後藤新平上任後,主張鐵路國有,並且認為台灣鐵路的1千萬日圓興建計畫不夠,應該追加到3千萬日圓。後藤新平成立台灣鐵路部,自己擔任部長。1909年,台灣縱貫鐵路完成,比當初預定的還要提早兩年。這條鐵路對促進台灣經濟發展貢獻非常大,台灣人現在還享受這個恩惠。

接著,後藤新平實施的是建設基隆港與充實衛生設備。尤其是後者,是後藤新平非常重視的項目。台灣當時有許多傳染病,甚至曾經因鼠疫而死了4500人。充實衛生設備最大的重點是建設上下水道。日本剛開始統治台灣時,軍用水道只有基隆與淡水兩處,後來在後藤新平積極推動下,台灣的上下水道比日本國內還要早完成。竹越與三郎於1904年第一次訪問台灣時,驚訝地說:「我所看到的台灣首府,純然是歐洲風的清潔宏闊市街,道路好像東京的道路,甚至比東京的道路還漂亮,步道與車道之間,鋪有水泥,下面有下水道,讓雨水和汙水可以排放。」

後藤新平並且從美國聘請新渡戶稻造擔任台灣的殖產局長。新渡戶稻造一上任,就前往爪哇考察砂糖產業,回來之後,他對後藤新平說,先讓他了解一下台灣的現況再寫報告書。後藤新平說:「不必先了解一下台灣的現況,在你還未了解台灣的現況之前,寫報告書。要是等你了解台灣的現況,說不定你就寫不出來。不如就你在爪哇所看到的寫心得就好。」不久,新渡戶稻造提出「糖業改良意見書」,根據這份意見書,後藤新平開始改良甘蔗品種、改善耕作方法(特別是獎勵施肥)。在一般傳統社會,要農民採取新方法不是一件容易的事,後藤新平便用補助金方式來「利誘」。新品種和新耕作方法不久就普及開來,甘蔗的生產量大增。接著是製糖工廠的現代化與大規模化。1900年砂糖產量為3萬噸,到兒玉、後藤時代終期為6萬噸,到1937年為100萬噸,二次大戰期間最多為160萬噸,台灣已經不是日本的負擔,而是日本的金雞母。

兒玉源太郎重用後藤新平,後藤新平也對兒玉源太郎畢恭畢敬,所以兩人合作非常融洽。兒玉源太郎有好幾次因為要擔任其他職位,要推薦後藤新平擔任台灣總督,但是因為按照日本政府規定台灣總督必須是軍人出身,兒玉源太郎甚至想要建議日本政府取消這個規定,可是都被後藤新平婉辭了。

天的縱貫鐵路,絕大部分就是在後藤新平的任內所完成的。在台灣林業史上曾經扮演重要角色的阿里山森林鐵路,也是後藤新平主導興建的。到了1904年,台灣財政已可完全自主,無須日本中央在行補貼,甚至一些公共建設還比日本內地還要先進,例如當時的台北地下水道覆蓋率是亞洲第一。

後藤新平身高只有163公分,體重卻有72.4公斤,可說是肥胖短小身材。不過,兒玉源太郎更糟,身高只有150公分。真是人不可以體格相。1906年,後藤新平因為治理台灣有功,被日本天皇賜予男爵名位。

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後藤新平名言:台灣人民族性-愛錢、怕死、愛面子
適合被殖民的島嶼-台灣~
1898日本帝國在台灣-
台灣現代化的奠基者 後藤新平
台灣人付出血淚的代價學習現代化
抬頭仰望那沾滿台灣人血跡日本「台灣總督府」
後藤新平名言:
“殖民不是慈善事業”
"台灣人民族性-愛錢、怕死、愛面子"
直到現在2015 臺灣人仍是奴隸的命運~

e0040579_1835375.jpg奠定台灣現代化的不是滿清的劉銘傳或中華民國在臺灣的孫運璿而是日本人-後藤新平。

新世代老早不知「後藤新平」為何人,即使日本的年輕一代也知之不多,讓人驚覺,半個多世紀過去了,後藤新平在台種種,仍痕跡鮮明。

1898年2月16日,兒玉源太郎成為第4任台灣總督,與他同時上任的後藤新平則以民政局長(後來稱民政長官)身份成為兒玉的左右手,尤其兒玉當時因日俄戰爭經常出兵在外而成「缺席總督」,後藤新平在台8年多的銳意經營,被視為台灣現代化的奠基者。

日本的前三任台灣總督 (樺山資紀、桂太郎、乃木希典) 的主要工作是鎮壓臺灣人民,到了第四任台灣總督兒玉源太郎手上的時候終於告一段落,開始開發台灣的資源。

不過事實上,兒玉源太郎擔任台灣總督八年多,大部份的時間都不在台灣,主要的工作都是由其民政長官後藤新平所推動。

所謂的民政長官,是因為台灣總督都是軍系出身,但是總督的工作是軍政皆管,所以要找一個文人來協助,而後藤新平可以說是日本治台五十年中最有名的民政長官。

後藤新平(ごとう・しんぺい,1857年—1929年),日本岩手縣人,醫生,曾經留學德國,是台灣日治時期的民政長官(1898年-1906年)。

在其任內,後藤進行土地調查,戶口普查,風俗習慣調查,推展生物學的殖民政策,促進科學發展與農、工、衛生、教育、交通、警察等,並招撫抗日份子,攏絡台灣仕紳,奠定日本帝國主義在台灣的基礎。

後藤新平(1857-1929年)在日本一直是爭議性的人物,他的外號叫「吹牛大王」。

後藤新平在台灣期間(1896-1906年),從推行衛生改良一直到整個台灣現代化的奠基工作,提供日本帝國主義在台灣的穩固基礎,並為後來的國府政權在台灣打下天下,這樣歷史關鍵的人物,在台灣卻被「中華民族主義者」故意忽視。

後藤治台策略為「生物學」的原則,即先了解與調查台灣的社會、經濟、風土民情及戶口、人口結構,再以警察力量來推行台灣的各種現代化。

從交通、運輸、電訊、下水道、現代建築,一直到動員全體的台灣人打棉被,拚厝內的「打拚」行為,嚴峻但明確的法令使台灣人守法,這一切使台灣人由落後封建的「清國人」一躍成為現代人。

台灣人也付出血淚的代價,學習現代化,抬頭仰望那沾滿台灣人血跡的「台灣總督府」。

但不可否認當時即使是為貫徹殖民所施加的「建設」,都成為台灣日後現代化發展的基礎,尤其後藤新平擁有德國醫學博士學位,他的在台作為,就始於醫療、衛生的改善。

後藤新平提出了有名的 “治台三策”:第一,台灣人怕死,要用高壓的手段威嚇;第二,台灣人愛錢,可以用小錢利誘;第三,台灣人愛面子,可以用虛名籠絡。(現在中國共產黨「文攻武嚇」也用這三策對台進行統戰。)

他自稱他管理殖民地是採用所謂的 「生物學原則」,先調查台灣的特性,組了一個 「台灣慣習研究會」,發表 「台灣慣習紀事」,然後以台灣總督的名義發佈了 「匪徒刑罰令」 來對付台灣的抗日勢力(台灣義民軍,日人稱為「土匪」),並結合中國傳統的保甲制度和日本的警察制度進一步地實施高壓統治。

後藤新平常對人說道: 「治理台灣的方式絕對不是把成功的日本經驗套在台灣人民身上。我們以生物學上的比目魚為例,比目魚的兩眼長在身体的同一邊。若你一定要把比目魚的眼晴改裝在身體的兩邊,那就是違反了生物學的原則。比目魚眼晴之所以長在同一邊是有生物學上的必要才產生的。在政治上亦同,我們必須先了解台灣人的習性,依據其習性定出一套管理辦法才有效。」

例如對付鐵國山的柯鐵虎就認為要用「懷柔」的方式,慢慢收拾台灣武裝抗日力量。

後藤新平對懷柔的解釋是:「就算是柯鐵上次所提的十條件,我們大可答應他。只要他歸順我們就行。條件的內容有如美麗的花朵,是讓人看的裝飾品,不是拿來當飯吃,也不是要把它變成木材。等到有一天我們將它拋棄,如同處理枯萎的花朵一樣。」

後藤新平對台灣的建設是全面性的,從清理戶政地政開始,教育、電力、水利、農業、鐵路、電報等等無所不包,可以說台灣現代化的基礎就是他奠定的。

另外,他還搞了一個舉世獨一無二的鴉片公賣制度,一方面控制吸鴉片的人,一方面還增加稅收,他認為愛吸鴉片的台灣人要以漸近式革除毒癮。

1895年,後藤新平受聘擔任台灣總督府衛生顧問,就著手推動自來水及下水道與烏山頭水庫的建設,接任民政長官後,則開始大規模進行台灣舊慣、土地與戶口的調查,尤其「舊慣調查」,為台灣的文化、風俗、民情、律法留下重要的紀錄,影響甚至延續到戰後另一個外來政權國民黨政府在台灣的施政。

後藤新平任内建造了臺灣嘉南平原很重要的烏山頭水庫,烏山頭水庫是工程師八田與一(被尊為「嘉南平原水利之父」、「烏山頭水庫之父」。

(1942年4月8日日本政府派八田與一至菲律賓。由廣島宇品港出發途中,5月8日所乘戰艦「大洋丸」在五島列島附近,遭美軍潛水艇魚雷擊沉,八田與一葬身東中國海。)

高雄橋仔頭糖廠、國立台灣博物館都與後藤新平多有淵源。

後藤主張以「生物學政治論」因地置宜推行殖民,糖業就是他選擇推動為台灣重要資源的產業,而他大力推動鐵路、海港、公路等交通建設,現今的縱貫鐵路、阿里山登山鐵道,也大多是在後藤任內建成。

1900年中國革命黨孫中山計劃在廣東惠州起義,時臺灣總督兒玉源太郎贊同孫中山的計畫。

於是兒玉總督命令民政長官後藤新平協助孫中山進行革命。

後因日本內閣改組,反對支持革命,導致惠州起義失敗,孫中山於11月10日化名「吳仲」,與後藤新平同行乘「橫濱丸」自基隆啟航返回日本。

 

(行政院客委會 客語認證初級考試廣告中接應人就是指後藤新平 )

到了1904年(明治37年),台灣財政已可完全自主,無須日本中央在行補貼,甚至一些公共建設還比日本內地還要先進,例如當時的台北地下水道覆蓋率以是亞洲第一。

兒玉源太郎總督任滿後後藤新平也跟著離開台灣,跑去中國東北當南滿鐵路總裁。

後藤新平回日本又當過一陣子的外務大臣,最後幾乎組閣,一生波瀾萬丈,卻不合當時日本的官僚體系,因為他相當獨斷獨行,一切以先調查、計劃再推行政策的作風,頗與當道相逆;終其一生,除了在殖民地統治期間有所發揮之外,幾乎一再受挫。

1903年(明治36年)當選貴族院勅選終身議員。

他晩年以提倡政治倫理化到日本各地演講遊説。1923年關東大地震以後後藤新平出任東京市長。

1929年(昭和4年),在往岡山演講途中於火車列車内脳溢血倒下,4月13日在京都病院死去。

三島通陽の『スカウト十話』によれば、後藤が倒れる日に三島に残した言葉は「よく聞け、金を残して死ぬ者は下だ。仕事を残して死ぬ者は中だ。人を残して死ぬ者は上だ。よく覚えておけ」であったという。

全台保存最完整的後藤新平銅像,則收藏於台北國立台灣博物館,事實上,這座全台歷史最悠久的博物館,落成於1915年的現有館舍,原本就為紀念兒玉源太郎與後藤新平而建,新海竹太郎所塑的兒玉、後藤銅像,則分別豎立於中央大廳兩側壁龕。因長期反日政治因素,最近才被開放。

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醫療專業、性別與國家:

台灣助產士興衰的社會學分析

吳嘉苓

台灣大學社會學系

(研究論文)

 一、台灣助產士的興衰:一個專業社會學的研究議題

 從日治時期到1970年代初期,台灣的助產士一直擔任大部份的接生工作, 但是在1990年代卻面臨整個行業「滅亡」的危機。 11960年代初期,Baker和 Perlman( 1967)前來調查台灣的醫事人力資源,當時助產士是台灣最主要的接生人:開 業助產士與公立助產士接生半數的嬰兒,而醫生只接生二成。Baker 和Perlman還 分析,由於「經濟發展及教育水準的提昇」(頁148),婦女更能負擔僱請助產 士,因此推估在1983年應有三分之二的嬰兒由助產士接生。結果,助產士非但 沒有如Baker和Perlman所預測的蓬勃發展,反而幾乎跌入谷底(圖一)。1972年 ,醫師接生率首次超過助產士。1983年,助產士的接生率僅有15.7%,而非Baker和 Perlman所推估的三分之二。在1997年台灣出生的三十三萬嬰兒中,助產士接生 不達五百名,接生率僅0.13%(行政院衛生署1998)。全民健保於1995年開辦 之際,由於並未將助產士業務納入健保給付,使得這個女性古老的行業動員起 來,破天荒地醞釀走上街頭。一直要到全民健保開辦九個月之後,助產所才納 入健保給付。相對於婦產科醫師已超過兩千名,目前台灣僅有21名開業助產士 與健保局簽約。

 台灣的助產士為何歷經如此劇烈的變遷?對於解釋助產士地位的起伏,在 社會學對於專業(profession)和專業化(professionalization)的討論中, 常與產科醫師地位的變遷對照分析。最早期有關專業的研究取徑,在於探析專 業的特質與功能。這類研究強調一個專業的興起,是符合社會的價值與需要; 專業的存在,是穩定社會的重要元素。在這個分析脈絡,「專業化」與所謂的 「現代化」特別息息相關;「現代化」的重要元素──科學、技術的精進,認 知理性的增長,以及分工的日益細密──似乎都使得「專業化」成為「現代化 」、「工業化」社會必然的趨勢 (例Goode 1960;亦見Larson 1977對此的討 論與分析)。而某些職業之所以成為專業,是一些特質的累積,包括專業者在 經過對抽象知識的長期訓練,取得以專門技術解決問題的能力,並形成專業組 織,訂立專業規範(Millerson 1964),再加上該專業的利他、集體取向 (Parsons 1951),使得專業者獲致高於其他職業的地位與聲望。

1為行文方便,這裡對於持有證照、受過正式助產教育者,稱為「助產士」 或「新式產婆」,用以分別以經驗累積而成為接生人的「舊式產婆」(lay midwife) 。然而,要提醒的是,這種分類方式,並不見得為一般民間所普遍採用,民間 稱助產士為產婆或醫師,皆頗常見。同時,官方的說法亦有變異。日本統治時 代,民間的舊式產婆日本人稱之為「先生媽」,而受過助產教育的正式接生婆 ,叫做「產婆」,例如當時的法令名稱為「台灣產婆規則」。而「助產士」則 是源於國民政府在大陸制定「助產士法」,並於1945年施行於台灣,所使用的 名詞(陳昭如 1995)。

圖一 台灣地區歷年出生嬰兒按接生人員別分

 若從這個分析脈絡來理解,隨著接生知識與產科技術的日趨精進複雜,受 過「專業」訓練、高等醫學教育的醫生,勢必要比助產士,更能勝任接生工作 。助產士的衰落似乎是科學知識累進、社會發展所不可避免的趨勢。這樣的解 釋取向,常見於醫生所寫的接生人變遷史(例Chiang and Chen 1990 ; Shapiro, Schlesinger and Nesbitt 1968) 。在強調「現代化」取向的解釋,也同樣將醫生接生率的提高,視為社會發達 的結果,甚至社會進步的指標(例Tsai 1989)。衛生署在1996年一份回覆中華 民國助產學會的公文中就表示:

 我國因經濟快速發展,國民生活及知識水準相對提升,目前絕大多數之產 婦,已習慣於分娩前後接受婦產科專科醫療院所接受整體性的專業服務。 這個公文顯示了衛生署對接生人的進化論邏輯:婦產科醫生提供的接生服 務才是「專業服務」(助產士的不是),而這是台灣進步社會所驅使、人民所 需求的轉變。弔詭的是,「經濟及教育的成長」是當年Baker和Perlman預測台 灣助產士興盛的助力,30年後同樣的說詞卻成了國家衛生當局解釋助產士沒落 的原因。

 1970年代興起的另一研究取向──一般稱為「權力論」的專業社會學分析中 ,強調專業興起並非某些社會結構下必然的產物,而是某一職業為達到其優 勢地位,所展現的權力角力過程。專業化,就是權力較勁的過程。Johnson(1972)在 其《專業與權力》(Professions and Power)一書中就批判,過去著眼於專業 特質與功能的研究,太過接受專業者自己所提出的專業定義;如「利他」等元 素,根本可能是一個取得專業特權合法性的策略性宣稱,而非專業者實際的特 質。Freidson(1970:77-79)也提出質疑,專業特質中所謂「抽象知識體系的長 時期專門訓練」,到底是多抽象、時間多長、專門到什麼地步,都很難有精確 標準。而Collins(1979)更舉證歷歷,說明社會所認可專業性的高低往往與其實 際解決問題的能力並無直接關聯。Freidson(1970)進一步提出,所謂專業的最 主要特質,在於一個職業對於其訓練過程、證照標準、以及工作的執行,得到 全然的自主性(autonomy),而且社會學的分析重點應在於,這個得到全然自 主性的過程,「根本上是個政治與社會的過程,而非純然根據其技術特性── 而達到全然自主性的過程中,運用權力與創造說詞的重要性,遠比該職業在 知識上、訓練上與工作本身的客觀特性,來得大」(頁79)。這些自1970年代 起著重權力面向的社會學家們紛紛提出,先不要問某些職業到底是不是個專業 ,而要問某些職業為何能集體向上流動,達到專業的地位,而所依靠的又是什 麼樣的權力資源。Larson(1977)創造出了「專業計畫」(the professional project) 的詞語,頗能抓住這波權力論的精髓;達成專業是「一項組織性的計畫工程」 (頁74),而「專業化就是將稀少的資源──特殊知識與技術──轉換成社會與經濟報 酬的嘗試」(頁xvii)。於是,專業化不僅止於職業之間的競爭,而是受高等 教育階層者或特定社群為保障、擴充其權力,藉「專業化」來壟斷工作市場的 方式(例Larson 1977;Collins 1979)。專業的出現也被提出是為鞏固資本 主義系統而生,是中產階級專業者馴服管控勞動階級的手段(例Carchedi 1977; Wills 1994)。

 女性主義研究自1980年代逐步為這股權力論注入了性別的面向。早期像 Freidson(1970)也 提及職業聲望的高低常反映出工作者的社會背景,並以女人為例說明為何女人 主導的行業多排名低落(頁53),不過Freidson並沒有進一步對性別權力關係 做分析。另外一批從「婦女角色」切入的文獻,則著重家事工作一肩雙挑如何 造成女性在專業領域爬升的障礙,但是對於結構性因素就少著墨(見Beechey 1978的 文獻探討與評論)。比較看到性別權力結構的如Hearn(1982),是藉由醫師與 助產士之間的權力消長來闡明,專業化根本就是一個鞏固父權的機制,是以專 業之名行男權控制之實,藉以矮化並控制女性一貫主導的職業──特別是再生 產(reproduction)與情緒(emotionality)面向的勞動。Witz(1992)則更 細緻地將「專業計畫」的性別面向一一點出,不論是以排他(exclusion)或劃 界(demarcation)作為分出職業高低的策略,男性每每仰賴市民社會與現代國 家層次的父權結構(如工會組織與國家政治資源),取得優勢資源。有別於Hearn的 是,Witz更強調在歷史上女人也可能是專業計畫的行動者(亦見Sandall 1996)。

 綜而言之,早期著力於專業特質與功能的角度提出,專業特出原因在於利 他、提供解決問題的專門技術知識等等異於其他職業的特殊貢獻,但是「權力 論」轉以批判的觀點提出,「專業化」是為了職業獨佔、市場壟斷、優勢社會 地位鞏固、甚或父權複製,而產生。重要的是,「權力論」強調的是專業者作 為一個社會行動者的面向(Macdonald 1995);也就是說,達到專業地位是經 由一些手段、策略,並非技術上「水到渠成」,或是環境上「時勢所趨」。這 些手段、策略,也就是專業化過程中,知識轉換成專家知識、專家知識轉化為 文化資本的機制(Torstendahl and Burrage 1990)。如同Collins(1990:18)所 言:「並非知識的存在與否決定了專業的型塑,重點在於知識是如何透過社會 組織而成(socially organized)。」以下我將呈現權力論的觀點,整理區分 五個達成專業地位的主要機制,並就有關助產士與產科醫生 變遷的英語文獻來做闡明與討論。

 二、達成專業地位的機制:權力論的觀點

 (一)重新定義問題

 在「權力論」的說法,所謂的專業知識,並非僅代表解決問題的能力。Collins( 1990:21)以法律專業與神學專業為例,提出了「自我創造問題模式」(the model of 'self-created' problems),強調職業團體是藉自我創造問題,藉此自我衍生解決問題的專業知識,以開 闢達成專業地位的管道。Collins甚至認為,「自我創造問題模式」可能是對於 職業團體達成專業地位的理論分析中,最重要的成分之一。如果用Larson(1977)的 語言來說,專業「企業家」首要要務是要自己生產的產品或服務「製造需求」 、「創造市場」。即使不是從無到有的創造問題,也得如Abbott(1988)所指出 ,要能用抽象知識系統將老問題以新思維重新提出。

 關於助產士與產科醫師的生態變遷,這的確是文獻討論的重點。DeVries( 1993)在其助產士地位變遷的跨國研究中,就提出:「專業團體增加權力是藉 由『創造』風險──即藉由強調風險,將一些生活事件重新定義為『風險性高的 』」(頁143);產科醫生重新定義生產的風險,是DeVries認為增加其權力的 重要策略。Kobrin (1984[1966])回顧美國的接生人變遷歷史,討論了「產科 」在醫學發展中的特殊位置,即彰顯了這樣的論點。當外科發展新技術,使得 開刀更安全時,社會似乎能很快地肯定其價值;但是產科初興起,由於所處理 的接生部份,是大多數人認為的「自然過程」,產科醫師就必須藉由重新定義 「生產的意義」,建構出一種社會需要,以合理化產科興起、存在的必要。

 將生產從「假設正常」定義為「假設異常」,是這個自我創造問題的內容 。幾個談論英美社會中,助產士與產科醫師消長的研究都提及,定義「生產」 為自然過程,還是病理現象,相當地決定了生產所需要的是助產(attendance) 還是醫療干預(intervention),因此成為討論產科醫師與助產士處理接生權 限的重要關鍵(Donegan 1978; Donnison 1977; Kobrin 1984[1966]; Witz 1992) 。例如,英國1860-1902年醫界對助產士定位的爭辯就分析,自然產與難產的界 線劃分,是產科醫界提出論點的關鍵(Donnison 1977;Witz 1992:104-116) 。一派醫界,認為自然產歸助產士,難產再歸醫生,權限分明。另一派醫界, 則是認為正常/異常的界線根本模糊難劃,也不可能限制助產士只處理自然產, 所以乾脆主張全面廢除助產士,由產科醫生處理一切生產。這些對生產到底是 怎麼一回事的討論,攸關助產士與醫師工作上管轄權的界定與自主性的程度。 對Arney(1982)來說,先前生產的概念有著「正常」與「異常」的清楚界線, 而在此論述下,亦先假定生產為正常,並且由產婆判斷是否為正常,不正常了 才找醫師處理。十七世紀開始出現法國的科學生產理論,醫界將子宮比喻為「 機器」,生產變成「有效」與否,「正常/異常」的界線模糊,醫療的干預變得 隨時可能,助長了醫師接掌自然生產範疇的合理性。荷蘭則因為在1987年開始 明訂所有產婦由助產士(而非醫師)來判斷生產的正/異常,以便決定要由助產 士或醫師來作為主要的接生人,這使得荷蘭助產士對於「成為一個專業邁 出了重要的一步,因為確定了工作上的主控性」(Abraham-Van der Mark 1996[1993]:149)。

 女性主義觀點著眼的是,在這些「重新定義」的過程中,誰能參與討論, 是否存在著性別的差異。女性參與公領域的機會少,使得男性往往在論述上佔 了優勢。上述所提的英國兩派醫界之爭,卻缺乏助產士發言的可能性,就是個例證。

 (二)對技術與工具的規範

 從「權力論」的觀點,並非專業技術成熟本身,就足以建立專業的基礎。 一來,對技術的壟斷、控制,往往是職業間權力消長的利器。二來,如Freidson( 1970)所強調,十九世紀末醫學科學基礎的建立,固然使得醫師能以實際專業 成效,掌握工作自主權,但是「技術上有好結果,未必就保證成為獨佔的職業 」(頁21)。

 在談論產科醫學的發展時,產鉗的發明,常在醫學史中當作劃時代的突破 。一度史家認為,十七世紀初期發明產鉗的英國醫師Peter Chamberlen,將產 鉗私藏了三代,以確保自己及子嗣在接生難產時的優勢地位。即使三代後,產 鉗的使用亦只與醫師同業分享。這並非產婆沒有能力使用 產鉗,而是被隔絕學習使用的機會。Wertz & Wertz(1989:39)分析,這種阻 絕一方面是來自文化上認為只有男性適合使用工具,另一方面也可能認為女人 限於體力,不夠力使用產鉗。Donegan(1978)認為,英國醫師對產鉗的獨有, 挑戰了產婆接生「自然」生產的優勢位置。而Arney(1982)則對此論點修正, 強調沒有任何一種技術的發明就一定帶動制度上巨大的改變;產鉗的出現,亦 是要有醫學的「意識型態上肥沃的社會土壤」,才能成為醫師的利器。而這肥 沃的土壤就是上述的「子宮如機器」的身體邏輯。

 事實上,助產士能使用工具的權限,亦有極大的歷史社會變異。即使上述 產鉗在英國的使用,史家後來也強調婦產科與產婆社群都並未單純將之視為「進步之路」 ,特別是產鉗造成的傷害,兩個社群都有所意識(Wilson 1995)。 2而其他國家 如瑞典,自十九世紀初期即明文規定,助產士在緊急狀況得使用產鉗。從Romlid( 1997)的歷史分析亦可看出,自19世紀初,瑞典因國防需要而加強促進婦幼健 康,但是當時產科醫師人力不足,瑞典產科學教授遂支持助產士學習工具的使 用,促使助產士得以使用產鉗,以增加其處理難產的能力(特別是偏遠地區的 助產士)。這項歷史沿革使得現今瑞典助產士在緊急狀況,仍能使用包括真空 吸引器及產鉗等干預性工具,這也使得瑞典助產士雖然進駐醫院,但在工作上 享有其他歐陸國家少有的工作自主權(包括獨立負責一般接生工作、產前檢查 、裝置子宮內避孕器、提供避孕方法等等)。從瑞典的例子亦可看出,工具、 技術本身的發明、精進,並不見得就影響某一職業地位的變遷。從英國部分醫 師一度私藏工具或瑞典醫師的資源共享,可看出工具技術扮演的角色雖關鍵, 但是給予或剝奪助產士力量,還得看工具的使用權是如何分配,以及工具使用的功過。

2這點感謝傅大為的提醒。也請見傅大為(1999)的討論。

 女性主義者的分析角度更點出,常常不是技術內容本身,而是「誰」在做 這些技術,決定了技術的價值。女人的技術常遭貶抑,價值較低。這不只是因 為「女人天生為居家動物」的邏輯,使得女人在有給市場所做的工作視為補償 性,因此較賤價,也較「沒技術」(Jackson 1992);也不只是再生產勞動( 如烹飪、看護、育兒等)市場化後,因為此類工作來自女人的家務勞動,因此 被視為較缺乏技術性(Glenn 1992);也因為技術的價值,常是圍繞著性別權 力結構所建構出的。即使女人從事與男性類似或是更複雜的工作,社會仍傾向 將某些掌控的技術定義為陽剛的,優勢的,值得給予更多報償的,藉此排擠矮 化女人的技術(Cockburn 1985)。對接生的能力而言,助產術中手巧的技術價 值,與婦產科使用工具的技術價值,也同樣受到技術的性別建構,而產生了價 值高下──柔軟的巧手價值低於陽剛的工具使用。醫界強調產科手術需要「男子 漢的勇氣……且女人恐怕根本不敢嘗試」(Witz 1992:201),就是將技術與陽 剛氣質相連結,並以此提升某些技術重要性的例子。Abraham-Van der Mark(1996[1993]) 則分析,荷蘭早先法令規定不准助產士使用如產鉗等工具,乃是依循著「工具使 用屬於男人」的性別邏輯。然而,Abraham-Van der Mark也強調,這種對於工 具的限制,固然可以說是一種歧視,但是也因此使得助產士更精進了許多以「 巧手」來處理複雜狀況(如胎位不正、雙胞胎)的接生技術,拓充接生自然產 的最大可能性,這反而成為助產士「重要力量的來源」(頁156)。

 (三)設立教育制度、界定訓練過程

 知識系統成為專業化的利器,不只是在建構論述的層面上,更具體地展現在制 度面上。教育制度是Larson(1977)認為最核心的掌控原則。職業地位的高低常與 正式教育的長短成正比,但是「權力論」更要體察知識擁有者如何藉由規格化 知識,控制取得知識的途徑,進而保障其稀有知識的市場獨佔性(Macdonald 1995) 。Collins(1979)認為,是專業知識系統藉由教育體系所建構出來的象徵意義 (而未必是其解決問題的能力),特別是這知識技能的「神秘性」,經由抽象 的學歷包裝,給予專業者崇高的社會地位。 3Collins(1990)強調:「並非說 醫師或學院訓練的工程師在詐欺;他們也許真有技術,但是這些技術也可以從 別的方式習得。如果沒有學院組織結構,他們會發現,要想達到類似的『專業 』地位,可能更為困難」(頁19)。受高等教育者亦更容易從國家得到政治資 源,說服國家對其競爭職業劃分高低(Freidson 1970)。此外,Larson(1977:70-71) 還注意到教育上的排行,影響職業位階的高低。

 對於助產士的興衰,「學院組織結構」的形式包括教育門檻的設立、教育 年限的長短,和正式教育的內容等等,這都是幾個確立或喪失助產士專業地位 的關鍵。例如,教育的門檻常立即影響女性從事助產工作的可能性及其傳授知 識的權限。以19世紀的西班牙為例,1861年一項新規定,規定有初等學歷才能 進入正式助產教育系統學習,在女性受正式教育不普遍的情況下,能成為合格 助產士的人數銳減(Ortiz and Padilla 1997:63)。而1868至1874年一項自 由派的教育改革中,強調廣設學院,又促使了西班牙出現一創舉:在官方認可 助產教育機構,助產士首次能擔任教職(先前只能由大學的產科教授或醫師擔 任教師),也才首次出現由助產士書寫的教材, 增強了助產士的專業地位(Ortiz and Padilla 1997:64-66)。

 不只是正規教育的門檻,教育的年限與內容,也決定助產士的地位。Witz( 1992)認為,19世紀後半期的英國助產士,正式教育內容只限自然產接生術( 而醫生則是開刀術、自然產接生術都得學),等於確立助產士的責任範疇。而 助產教育是求其「淺顯」、「稀薄」,在1892年一份下議院對助產士證照制度 的調查報告中點出:「要教育助產士的目的,是為了讓他們知道他們自己所知 有限」(引用自Witz 1992:113)。也就是說,當時的助產教育目標是在「束手 束腳」;教得少,好得以約束助產士謹守本分。助產內容由誰來教,也攸關助 產士與醫師的從屬位置;像荷蘭助產學校於1991年開始由助產士(而非婦產科 醫師)擔任校長,由助產士自己決定訓練內容,也被視為助產士更全面專業化 的標竿之一(Abraham-Van der Mark 1996[1993])。

3Collins(1979)另一強調的是內科醫師上層階級地位背景的運用。

 除了正式教育制度對助產士生態的消長外,女性主義常問一個更基本的問 題:到底教育過程訓練的是什麼,為何只有學院殿堂的產科知識被認可,產婆 或助產士由經驗習得的知識就不算數(Oakley 1983)。男人用抽象邏輯的理論 與女人用肉體接觸累積的技巧,透過正式教育系統,產生高低之別。

 (四)建立證照制度

 「權力論」也提出,證照制度是用來確保市場壟斷 ;是保障某個職業的壟斷,而不見得保障服務的品質。在19世紀末,英國的產 科醫師就成功地利用教育的門檻,以及證照制度,使接生婆成為「黑牌」,產 科醫生成為唯一合法的接生者,即使資料顯示初出醫學院大門的產科醫生,由 於技術生疏所造成的產婦死亡率,要高於經驗豐富(但無牌照可領)的產婆( Loudon 1992)。教育制度與證照制度除了「排外」,也可能達成「設限」。

 建立證照制度,用Larson的語言,是得到「國家許可的獨佔」。證照制度 對助產士的權限,卻是個兩面刃。一方面,助產士被排除在證照制度之外,算 是國家體制最「明確」否定該職業合法性的手段;美國1910年代,大量的移民 潮帶來了歐洲一些未受正式助產教育的舊式產婆,要明令廢止這些產婆執行接 生,還是發證照以便控制,就成了當時醫界與公衛界的爭論議題 (Kobrin 1984[1966]; Wertz and Wertz 1989)。也因此,爭取證照制度,納入體制,是助產士復興 運動的重點之一。例如,英國於1902年獲得通過的助產士法(Donnison 1977:159-175) ;1980年代的美國產婆認為獲得各州州政府的證照許可,都是邁向專 業的重要一步(Wertz and Wertz 1989:293)。然而,另一方面,即使把助產 士納入正式體制、證照系統,也可能是另一種約束手段,使之確立接受管轄。

 Witz(1992)對這種兩面刃作了分析:前一種策略是「收編」(incorporation) ,不發予助產士證照,否定此職業,而對於昔日助產士的接生工作範疇,以「 產科護士」、或是醫師助手的形式代替。這等於是把助產士「收編」為醫師助 手,編入產科醫師手下監管,獨立作業的助產士因此完全消失。後一種策略是 「去技術」(de-skilling),為確保助產士不會「逾越」接生自然產範圍,技 能不要「過度發展」,因此給予助產士證照,好將助產士的規範、審核、懲處 ,納入國家管轄。如此「去技術」後,會保有獨立作業的助產士,但是哪些工 作助產士能為、哪些不能,常由醫師訂定把關(亦見Donnison 1977)。

 (五)醫療照護的社會經濟組織,特別是保險制度

 對Johnson(1972)來說,保險設計可以決定消費者與職業團體的關係,也 因此在醫療團體追求專業化的過程中,可成為阻力或助力。Johnson舉的例子是 澳洲在19世紀末期與20世紀初期,由勞工團體訂立保險系統,展現了相當的消 費者主導的保險體制,也因此「妨礙」了醫師的專業化。而Freidson(1970) 則以美國醫師協會在1950年代以來,不斷抗拒全民健保作為維持專業自主性的 重要策略(亦見Starr 1982)。國家健康保險制度因為強化了國家對於醫療措 施的管理(包括費用制度設計和醫療不當行為的管理等),常被認為傷害醫師 專業自主權(如澳洲,Germov 1995;加拿大,Coburn 1988;比利時,Schepers 1993) 。另類或邊緣的醫療也屢屢以爭取納入健保給付作為專業化的策略(例Baer et al. 1998) 。然而健保制度如何影響職業之間(而非單一職業)權力的消長,就較缺乏討 論,卻是可以考察助產士與產科醫師關係的一個面向。

 荷蘭於1941年所推出的國家健康保險設計,確立了助產士作為自然產接生 人的主導地位。此健保制度規定,若非生產出現或預見併發症,否則若由醫院 產科醫生接生,健保概不給付;也就是說,雖然接生在荷蘭普遍有給付,可是 得找對人──沒事找產科醫師就不會得到給付(Treffers 1996[1993])。而對於 到底是低、中、高危險群的判定,如前所述,是由助產士來判斷。雖然荷蘭的 產科醫師亦偶有爭取放寬對於醫師給付的標準,但是荷蘭政府對於 助產士接生低危險群產婦,以花費少且效果佳為由,以健保制度支持助產士為主要給付 對象。學者普遍認為這種制度設計有助於荷蘭助產士至今仍維 持四成五接生率的紀錄,甚至進而確立助產士在工作上的自主權(Jordan 1993) ,使得荷蘭助產士達到「全面專業化」的地步(Abraham-Van der Mark 1996[1993])。

 本文的目的,是想透過以上五個機制,來探查台灣助產士專業地位的變遷 。 4在探查所謂專業地位時,初步循著權力論文獻中最常用的兩項 指標。 5一是 Freidson(1970)所指稱的自主性(autonomy),亦即一個職業對於其訓練過程、 證照標準、以及工作的執行,是否能由成員自我決定,專業化的目的是要達到 其自主性。另一是Larson(1979)所強調的藉由獨佔(monopoly)而達成的優勢社 會地位(可以以高物質報酬或職業聲望來衡量),也就是說,Freidson的自主 性意味著排他的權力,而Larson更看重的是知識的獨佔所造成的階級不平等結 果;因此,專業化的重點在於取得市場權力,達成職業封閉(occupational closure) ,以成就集體向上流動。從這兩個指標出發,台灣助產士在過去近一世紀的專 業地位有何變化?她們如何成為主要的接生人?又如何自1970年代開始,接生 工作急速為醫師所取代?從「權力論」來切入,台灣助產士的衰落,不能理所 當然地認為是知識、技術上的優勝劣敗,或是「經濟快速發展,國民生活及知 識水準相對提升」等一些結構性改變的必然結局。本文想探查的是,多重權力關 係交織運作如何影響助產士的興衰。而在權力論的脈絡下,特別著眼於行動 者的面向;Abbott(1988)與Macdonald(1995)提出專業化的主要行動者:追 求專業者、具競爭關係的相關專業者、消費者與國家,也是本文力求兼顧的面向。

4當然,這裡整理出的五個機制,彼此互相牽連。以接生人的變遷為例,對 於正/異常的界定,有時影響對於工具的使用與規範,而證照制度也常以教育內 容為依歸,更影響健保給付範疇。

5Freidson(1994:8,106-127)曾指出,現有專業社會學的文獻,仍缺 乏一對於專業的理念型,使得比較研究有時缺乏比較基礎。因此,這裡採取的 策略,是使用兩項常用的指標。稍後並將就此經驗研究討論這兩個指標的關係。

 而談論台灣助產士的興衰,我也期待以台灣這個例子,對專業、國家與性 別之間的關係,提出一些對話。如Collins(1990)與Freidson(1994)所言, 1960年代以前,「特質論」主導社會學中對於專業的討論,自1970年起,豐富 的「修正主義」專業社會學(大致是我所簡述的「權力論」的切入方向),將 重點放在權力關係,提供了豐富的研究角度。1980年代末期以降,新一波對專 業社會學的關注,放在歷史與社會的變異。先前「權力論」的討論方向,多是 以英美社會的經驗為討論基礎。最近加入歐洲大陸的歷史經驗,已發現不少「 修正主義」需要進一步修正的地方。其中,國家的角色是最為社會學者所討論 的議題。若以醫師專業權力的興起為例,英美的歷史經驗都是市民社會中,職 業團體競爭形塑權力範疇,國家是職業團體進行遊說或要求背書的對象(比較 Johnson 1982),但這對國家對醫事人員規範具有強大主導權的普魯士、法國 、蘇俄等等,情況就完全不同。以教育制度為例,許多歐陸國家由國家主導職 業教育,不同於私人興學甚至專業組織自行傳授專業知識的英美。因此,「權 力論」中職業界定「專業知識」、「專業倫理」、「證照制度」,藉以鞏固其 權力的策略,就未必適用於解釋歐陸這些國家專業化的情況。因此,社會學家 紛紛提出,只從英美例子強調專業者拉攏國家,或是以擺脫國家控制強調專業 自主作為專業的特點,都有所局限,未來研究必須藉由比較研究更廣泛地看見 各種專業與國家關係的變異(Torstendahl 1990;Freidson 1994;Macdonald 1995) 。從以上有關助產士興衰的文獻討論也可看出,要討論這些 達成專業地位的機制,都不能外在於當時社會的政治經濟文化環境;專業化所需 的手段、策略,得放在特定歷史社會時空來討論(DeVries 1993)。台灣歷經 幾個威權體制的統治,對於談論國家與專業化之間關係的討論,又可能加入什 麼樣的變異?這是本文一個極具興趣的議題。

 女性主義的文獻則在專業的相關討論強調,要看見性別;助產士不只是接 生人的一種,還是個女性專屬的職業。英語世界的女性主義文獻,若討論專業 ,過去主要強調不等的性別關係,例如女性薄弱的組織能力、有限的公領域發 言權等等,使得女性所從事的職業不易專業化。而父權結構,包括市場原則給 予男性擴大其科學知識影響力的機會,教育證照等制度設計建立男女不平等的 進入門檻,也造就職業階層的男尊女卑。如果如Scott(1986)所強調,性別( gender)作為一種有用的分析類別,必要考察其歷史變異,避免落入將性別視 為一成不變的影響來源,那麼性別作為解釋專業消長的分析工具時,有什麼情 境變異?例如,助產士的女性身份在職業競爭中一直是個牽絆的身份嗎?過去 的文獻較缺乏此面向的討論。我將藉由台灣助產士大起大落的歷史考察,試圖 探查這個變異的可能性。此外,Witz(1992)所呼籲的女性專業計畫,凸顯女 性在專業化過程中作為一個社會行動者的面向,這也是我在本文採取的分析策略。

 三、日治時期台灣助產士的興起

 日本自1895年起殖民台灣,開啟了助產士的正式教育訓練與證照制度(游 鑑明 1995; 陳昭如 1995)。 6日本在五十年的殖民時期,培養了二千名的新 式產婆,並漸漸淘汰以經驗為主的傳統產婆。1925年,台灣地區即有四分之一 的嬰兒由合格的助產士接生。 7到了日治 時期結束,台灣應有五分之三以上的分娩,由助產士接生,醫師的接生率僅達3%。 8

6日本本土自1874年開始正式的助產教育。

7見台灣總督府警務局,《台灣警察及衛生統計書》1927:128。這個數 字亦有日籍人士與台籍人士的差異。當年日籍嬰兒出生數為6,478人,高達85.8% 由助產士接生。而台籍嬰兒為17萬7,422人,21.4%由助產士接生。統計資料只 列「產婆」部分,無醫師資料,亦可顯示當時醫師接生的不普遍。當年計有1,075位 助產士開業。

8目前無法蒐集日治時期末期確切的接生人接生比例資料。此資料為1951年 官方的統計數字,應可以作為日治時期末期的助產士與醫師接生比的概估。根 據衛生統計,1951年有46%的新生兒由開業助產士接生,18%由公立助產士接 生,共計64%。醫師接生率僅有3%。剩下的33%為不合格接生人員所接生(行 政院衛生署 1995b)。

 助產士的制度性培養在台灣的源始,來自一由上而下的殖民醫療政策,而 婦產科醫學與助產學也由日治時期同時開展。這和英美的狀況十分不同。台 灣並沒有如英美等地,在市民社會中,藉由私設大學,醫療團體制定訓練內容 ,自訂法規,並爭取國家支持,來進行職業間的競爭。如果說英國18、19世紀 的產婆/助產士,國家支持是作為專業化的手段之一,那麼台灣是在20世紀初, 幾乎完全是由國家直接分配助產士與醫師的權力關係位置。

 現就文獻中對於專業化的幾個面向──界定生產的意義、工 具使用的規範、教育制度、證照制度,及保險制度──來探討婦產科醫師與助產 士的權力關係。這裡,先從Larson(1977:xvii)認為專業化最核心的原則──教育 制度──開始。

 (一)教育制度:助產士與產科醫師差距有限,但是逐漸變大

 日本殖民台灣之始,就逐步在全島設立醫院、建立公醫制度、進行 下水道等公衛工程,也開啟了台灣正式的西醫教育制度(劉士永 1997;Chin 1998)。 日本於1902年在台灣的公立醫院開始助產士的培訓工作,開始只收日籍女子為 學生,一直要到1907年,才納入台籍女性接受助產訓練(游鑑明 1995)。1920年 代起,一些私人開業的婦產科醫師也開始訓練助產士的工作;例如,台灣第一 位女醫師蔡阿信所開設的診所,即有培訓助產士的課程(楊翠 1993:499-506) 。地方衛生機關也設有三天到七天不等的短期課程,以供當地以接生為業、但 未受正式助產教育的產婆進修,事後並將發與照證,但這類的助產士只能限於 當地執業。大部份受過助產教育的助產士都參與自行開業,或在衛生所執行接 生,但也有少部份在醫院工作。

 從最正式的助產教育年限來看,醫師與助產士早期的差距十分有限,但在 日治時期中後期逐漸加大。 9在日治時期,醫學校的入學資格從2年、6年、11年 的正式教育學歷,逐步延長至13年。 10正式助產教育的學歷資格,則從最初的 3年、6年提高到8年。 11助產教育與醫學教育的入學資格一直差約3年。而助產 教育約2年到3年不等,醫學校教育則為4年。

 我們可以想見,在1907年開辦助產教育時,可能有同受過最高教育的公學 校男女學生,一個念醫學校,一個念助產班,就入學資格來說,差距的確有限。到了台 北帝大醫學專門部設立後,就得唸過高等學校的男性才能唸醫,但是念助產班 的女生則差不多是初中的學歷,醫學教育與助產教育的入學資格差距漸大。更 重要的是,經由殖民政府的介入,藉由正式醫學教育與證照制度建構民間對於 西醫組織制度上的信任(張苙雲 1998),西醫已脫離早期台灣人對其的陌生與 不信任, 12逐漸成為台灣菁英的出路;不但醫師多來自「資產階級」家庭背景 ,醫師在各種職業中也有其特殊的崇高地位(陳君愷 1992)。 13

9以下關於日治時期台灣的助產教育與醫學教育文獻,參考小田俊郎(1995[1974]) 、吳密察(1993)、杜聰明(1989)、莊永明(1998)、陳君愷(1992)、游鑑明(1995)。

101899年設立「台灣總督府醫學校」時,需要的學歷資格是唸過六年 的公學校畢業生,進入後念5年。早期怕招不到生,甚至只要公學校預科生(即 小學念2年)即可(莊永明 1998:242)。等到1922年頒佈新台灣教育令後,要 進入醫學校,則需中學校畢業(即6年的公學校後,再讀5年,一共11年)。在 台北帝大於1935年成立醫學專門部後,入學資格又提高為高校畢業生,即6年的 公學校畢業後加上7年的高等學校(此教育僅限男生就讀),方能進入台北帝大 醫學專門部。

111907年台籍婦女首度能就讀助產所速成科,要求的教育年限則為公 學校三年級以上的學歷。1922年後,要接受大型醫院的助產教育,普遍需要公 學校的學歷,或是公學校高等科/高等小學校(即6年的公學校後,再讀2年,一 共8年),也有如邱英桃,是讀了四年的新竹高女(即以10年的教育學歷),再 去考台中講習所的,見楊雅慧(1996:199-216)對邱英桃的口述歷史紀錄。

12例如,1896年來台擔任台北醫院院長的山口秀高,雖想創立醫學校,但 是未得總督府同意,山口因此在台北病院內創立台灣人醫師養成所,1897年1月 起,開始招生。但是當時還需給予伙食費等利誘學徒,才招到30名弟子。

13例如,矢內原忠雄解釋:「一九一九年以前,醫學校為台灣唯一的專科 學校,而台灣人中不乏具有開業能力的資產家,不過以醫師為自由業,不需仰 賴政府機關及資本家之聘僱,尤其是官界及實業界的出路,全為日本人所壟斷 ,乃是驅使台灣人知識份子競相習醫之主要原因。」(引自莊永明 1998:248)

 然 而,台灣女性菁英的出路,是助產教育嗎?根據游鑑明(1995)的調查 ,出生於家境最好的女性,若要努力求學,可能赴日本習醫,或念高中、大學 。等到台灣的普通教育從公學校擴充到高等女學校時,則起碼可以在台灣念高 等女學校。然而念助產科,約略也要中等家庭出生。一位在1930年代就讀於台 大助產訓練班的助產士,說明了當時班上同學的家庭背景: 同學的爸爸有的是作醫生,也有的做生意,公務員較少。當時台灣人比較 少當公務員。也有作粗工,挑磚頭的。但是中等階級的最多啦。 14

另一位在日治時期末期執業的助產士,對助產士的出身背景,有著這樣的 觀察:

 我爸爸也算是一個事業家,都雇工人,雇很多人,開牛車幫人家載甘蔗、 載原料,但是不是很有錢,普通啦,只是比較開化。像我們的年歲,有很多人 都概沒讀書。我是高等科讀完,我的同學們應該是家境都差不多啦。家世比較 好的啦,很有勢的、真好額(有錢)的話,就可以讀國立的高中,還是日本小 學,就是全部都是日本人讀的,是可以讀那個。真 正是有錢的話,保正的兒子啦,就可以進入那個國立的(高 中)。如果你是普通的貧窮人家也沒能力讀,有時候考也考 不進去。我差不多是屬於中間的,沒有很富有,也沒有很貧 窮。  15 

 當然最有錢有勢的,如這位助產士所說,可以念國立的高中,或是根 本就送到日本學醫。兩位助產士都指出,能進入助產學校的,也大致要是「事業家 」的子女,「沒有很富有,也沒有很貧窮」的「中等階級」。這位助產士也敏 銳地發現,助產士當時的教育高於護士,這分出助產士與護士的地位高低。

14訪談記錄,M016,1999年11月12日。

15訪談記錄,M007-02,1998年。

 如Larson(1977)與Collins(1979)所指陳的,一個職業的教育高低與排 行,關鍵性地決定該職業的報酬與聲望;同時,接受該教育者的社會背景,特 別是階級位置,也影響該職業的社會地位(Johnson 1972)。不可否認地,除 了最早期醫學校還要拜託人來讀的窘境外,殖民政府下的醫學教育與助產教育 ,的確顯現了兩個職業的差距:醫師多來自上層階級,所受教育高,助產士來 自「中層階級」,所受教育不如醫師。性別也是造成教育差距的部分原因。如 進入台北帝大醫學系就讀所需的高等教育科限制女性不得就讀(Cheng 1997) ,就是造成性別隔離的教育制度設計。如果就當時男女仍存在歧異的教育系統來 看,女性若能接受助產教育,亦屬少數。 16

 更重要的是,從助產教育的師資以及管轄權,更可看出醫師與助產士當時 的高低位階。當時助產教育的師資,多由醫師擔任,台灣第一位從醫學校畢業 的婦產科醫師黃登雲,即負責1907年首批招生的助產士講習所的訓練工作(高 敬遠 1995)。私人開設的助產訓練課程,也由醫師擔任。助產士的規範也主要 由醫師執行,如大正12年「產婆試驗委員」的委員長為警務局長外,還包括醫 院院長迎諧,以及台北醫學專門教授早田五助。這可以看出醫師管轄助產教育 的情況存在。

 然而,這些種種教育面向的差距,決定了多少成分婦產科醫師與助產士的 專業地位差距?如果說,除了控制訓練過程與證照制度外,工作執行上的自主 性,亦作為專業的一大重要標準(Abbott 1988;Freidson 1970),那麼從這 個面向,助產士與婦產科醫師的「專業性」,又有多大的差距?我認為,日治 時期台灣就是助產士在其接生工作上的不可取代性,確立了她們相較於產科醫 師的優勢。學習的分工(助產士學助產,醫師有理論但缺乏實作)、之後經驗 的累積,使得產科醫師也無法輕易含括助產士的工作。而助產士做為一個女性 專屬的職業,更因為其性別,而確保其在接生自然分娩的「獨佔」。

16例如,1922年時,起碼要公學校畢業,才能進入助產教育,而當時學齡 女童就讀公學校的比例,僅為12.3%,相較於男生的43.8%(鶴見 1999[1977]:208) 。而整個日治時期,大約只有5%上下的公學校女性畢業生,繼續就讀中 學校。以此推論,約略僅有1-2%的女性受過6年以上的教育。這可見就讀助產 教育為當時女性的少數。

 (二)生產的定義與工具的使用: 正常的多歸助產士,異常的也處理

 理論上,助產士會的,醫師也會,產科醫師還往往是產婆訓練班的老師。 然而實作上,產科醫師對於接生自然產的熟稔度,因缺乏練習,而往往不如助 產士。當時有關生產的主要醫學課題,在於訓練助產士的接生技術,婦產科醫 生多只處理一些危急狀況。婦產科醫生對於自然接生的技術,恐怕還要跟老 練的助產士學習。尹喜妹就曾回憶,著名的婦產科醫師徐千田於1930年代時, 第一次接生自然產的不知所措,需由當時的助產士尹喜妹協助指導。 婦產科醫師的學識儘管比我們豐富,卻沒有接生的經驗。進入醫院以後, 按照光復前的制度,接生是助產士的工作,但是生產時輪值醫師一定要在旁邊 ,以便處理難產等緊急狀況。徐教授在旁邊觀察了幾次以後,我便主動教他。 有一天,產婦來了,正好他值班,時間差不多的時候,我判斷應該是順產,就 請他去洗手,他一聽,臉馬上紅起來,我看他很緊張,一直鼓勵他,跟他說: 「沒有關係!我叫你不要放,你就不要放,產婦痛的話,你一定要保護好,那 樣一定不會裂開。」於是由他接生,我在旁邊一面指導病人,一面教他,結果 一切順利,產婦的會陰並沒有裂開。但是他從此就開玩笑地叫我老師。 17 

17引自〈尹喜妹女士訪問記錄〉,游鑑明 1994:31-32。

 徐千田即使成名之後,仍尊稱尹喜妹為「老師」。尹喜妹雖然謙稱是「開 玩笑」,但是這個稱謂可以象徵性地顯示當時助產士在醫學界所受的重視與地 位。而尹喜妹一句:「婦產科醫師的學識儘管比我們豐富,卻沒有接生的經驗 」也幾乎是所有我們受訪老一輩助產士所強調的。因此,即使訓練的過程中, 助產教育多由醫師授課、指導,但是尹喜妹與徐千田的例子說明,助產士由實 習、經驗才能累積成熟的助產術,仍不是醫師所能輕易取代的。

 這也使得當時的助產士與醫師分工明確,正常產多歸助產士,異常產法律 上歸醫師。 18固然有明文規定助產士不得處理異常產,醫師也大多不處理正常 產。一位日治時期執業的助產士表示: 那時的醫生跟現在不同。如果有產婦去他那裡作產前檢查,他也不會要求 產婦在他醫生館生產。他會給患者講,叫她們找附近的助產士。當時找醫生是 有病才找醫生,像淋病啦,這種婦科的病。  19

 「有病才找醫師」,而生產一般不是生病,因此正常生產找助產士。

 然而,律法上認定醫師處理難產的權責,帶來醫師與助產士何種的地位差 異呢?當時「異常歸醫師/正常歸助產士」的劃分,也反映在日治時期助產士對 於使用接生工具的限制。幾項相關法規都提到「產婆者,向妊婦、產婦、褥婦 或胎兒、生兒施行手術,或使用產科器具、藥品……等請概行禁止,但消毒施行 、臍帶切斷,以及灌腸等類,不在此限」。這顯示除了消毒、斷臍、灌腸等等 所需相關藥品及工具外, 助產士能憑藉的,主要還是一雙手,及其知識、技巧。由此規定來看, 助產士是不能使用產鉗。然而,顯然助產士可能需要對難產 狀況救急,助產訓練也包括對處理難產的訓練。例如,1902年台灣總督府醫院 (現今台大醫院前身)頒定的「產婆養成規程」中寫到,助產士講習生第一學 期要學「解剖學、生理學、產婆學」,這裡的「產婆學」,主要為分娩正常產 的方法。而第二學期的產婆學,就包括「異常產的經過,及手術式育兒法……」 等等。可見得助產士在正式教育中,亦包括習得處理難產方面的知識。

18不論是國家級的規章(如台灣總督府頒令的「台灣產婆規則」),還是 地方級的法令(如1902年台北廳發佈的「產婆約束章程」),都明訂:「產婆 者,於妊婦、產婦、褥婦或胎兒、生兒認有異常各情之時,即行告知家人,令 其請醫生以診治,絕不得自處,但臨時救急事宜,不在此限」。

19訪談記錄M016,1999年11月12日。

 實際上,助產士經常處理難產。即使助產教育給予助產士難產的相關知識 ,而沒有給予其使用相關工具的訓練,助產士處理難產的技術仍因處理難產的 機會很大,而有所發展。這是助產士的特色:工作能力的精進,大部分是在實際 工作過程中累積。助產士長久有一套「不用工具」來處理難產的方式。一位助 產士甚至發明了「異常產中的正常產」的說詞,顯示助產士所處理的部分異常產: 劉張換女士有時會接到「異常產的正常產」,異常產是指胎位不正常的臀 位、足位,如「作斗」、「倒坐蓮花」的胎位,在今日大多會安排開刀生產, 然而當時的婦女仍多為自然產,所以劉張換女士將這種情形稱為「異常產的正 常產」,她特別強調這是她自創的說法,可不是醫學上公認的專有名詞。當時 的助產士法規定異常產需醫師才能接生,但在緊急情況下,不僅交通費時而且 也不一定請得到醫師的情況下,要達到法律規定實有困難。 20 

 從日治時期一直工作到1980年代初期的江賴秀霞表示:

 我遇過一些難產的,像是嬰仔腳先出來,我也是有辦法讓嬰 仔生下來,母子平安,這都是要靠經驗。我也曾遇到一次坐胎不正的產婦,我將 嬰仔接生下 來後,嬰仔都不會哭了,那個產婦可能是生太多胎了,就叫我不要去救那個嬰 仔,我講怎麼可以,一旦見面就要救,結果那也被我救活。 21

20引自陳月枝1999:7。

21引自楊雅慧1996:271-272

 我們訪問日治時期至光復初年執業的助產士,都有處理異常產的經驗談。 22當然,異常產有一個光譜,有助產士時常處理的「異常中的正常」如臀位等 胎位不正情況,也有非得由醫師處理的「異常中的異常」。即使是「異常中的 異常」,因為來不及叫醫師或地處偏遠,助產士基本上也多有一套急救的方法 。因此,即使教育訓練上對助產士的接生技能有所設限(特別是工具使用上的 限制),但是因為助產士實際處理難產的機會存在,而產生其處理難產的技能 ,這也更增強助產士作為主要接生人的地位。同時,由於技術上的限制,當時 產科醫師對難產處理的掌握上,恐怕仍十分有限,這更可看出助產士並不會因 為其對難產處理的有限,而對其主導生產的地位有太大損失。

 (三)助產士性別與人力上的優勢

 另一個使助產士成為優勢的因素,在於:助產士是女人。早期婦產科醫生 大多為男性,他們的性別與西醫的一些概念,都可能為他們帶來排斥。有些婦 女上不願捲起袖子讓醫生打針(秦先玉 1994),更不用說是露出私處了。 23川 添正道於1897在台灣總督府醫學校負責產婦人科部,在台任職18年,但是在1915年 前所訓練出的台灣最早的三位婦產科醫生,因為「當時社會風氣還很保守」, 在短期執業後全放棄他們的婦產科專業,改做一般醫療防疫工作(高敬遠 1995) 。即使台籍第一個正式婦產科教育出身的黃登雲醫師,在1907年助產所講習班開辦之際,負責訓練助產士的工作,但是他自己卻因為身為男性,而改當公醫 ,可見得男性對於參與婦產科的進入障礙。 24高敬遠於1920年在台灣首次開設 私人婦產科醫院,都在醫界視為「冒險」(王溢嘉 1995)。醫界自己亦能體認 ,限於性別關係,當時婦產科醫生對男性而言並沒什麼前途,反倒是醫師的「 女徒孫」──助產士,主導了接生工作:

22訪談紀錄M001,1995年6月20日;M007-01,1996年1月7日;M014,1999年 9月7日;M016,1999年11月12日。

23日治時期之前,女性傳教醫事人員接生上遠較男性受到歡迎,這部份的 討論可見傅大為(1999)。傅大為並引用一位男醫師的說法:「本島的婦人的 生產很辛苦,不喜歡親近男醫師,寧願死亡,不肯受醫治」,顯示日治之前「 似乎是不敢想像」能有男性從事婦產科工作。

24關於最早三位台灣婦產科醫師的事蹟,可以參考高敬遠(1995:20)的描述。

 台灣之婦產人科係由川添氏所開闢,經營18年而顯現曙光,而開拓者可謂 功成名遂,然而他所栽培之3株台灣幼苗,卻皆中途變種,只留下200多名女徒 孫之助產士,散佈於台灣各地區,作為婦產科之前鋒尖兵,推行台灣社會之婦 幼衛生工作。  25 

 日本政府一開始就明文規定助產士應由女人擔任。這延續了未有 助產士前,婦女擔任接生工作的習慣。 26女人因為其性別而在國家主 導接生制度時,成為獨佔的行業。當時醫學教育的性別分工十分明顯。 醫學院只有男子能就讀。想成為醫師的女性,必須赴東京的女子醫師 學校才能如願。而助產士與護士就成為當時女性成為醫事人員的主要 途徑。相較於護士與醫師的垂直分工,助產士大多獨立作業, 27與醫 師平行分工,也相較之下享有更高的地位。 28

25引自高敬遠1995:21。

26即使產科尚未出現前,民間社會亦非必然由女性擔任助產士。Du(1997) 研究雲南Laoho族指出,由於該族文化強調「一對」,因此妻子生產出力時,先 生要承擔接生的工作,以成就「一對」的規範,也因此該族接生經驗豐富的主 要是男性。另外,在貧困的地區,家中的男性親人也常擔任接生的工作,台灣 素人雕塑家林淵就曾替其妻子接生(林今開 1997)。而楊千鶴(1995)亦在其 回憶錄提及「真令人難以相信,自1901年以來,母親每次的生產都是由父親充 當助產士,替自己的每個兒女剪、結臍帶」(頁39)。不過,這些男性接生的 例子多以先生替妻子接生為主,都屬客串性質。

27傅大為(1999)的研究指出,婦產科醫師(特別是男性)會邀請助產士 共同開業,不過鑑於人力的差異(助產士人數遠勝於婦產科醫師),這樣合作 開業的情況,並非助產士的主要執業樣態。

28台灣民報於昭和五年(1930年)一月有一系列介紹「職業婦人」,就提 及:「就職難的現在,無論是男子、女子,要找出一個能夠維持生計的職業, 是很困難的事情,在現在男子本位的社會制度裡面,男子尚且如此,女子更加 一倍的困難了。女子在日本國家制度之下……除了醫師之外,比較的具有獨立性 質的職業,就是產婆了。」(台灣民報,1月29日,頁7)

 女性主義文獻對於女性特質(femininity)與職業地位的關係素有爭議: 有的強調與女性特質相關的職業一開始即不受重視(如護士這類的照護工作) ,有的觀察到是婦女進入某些職業(甚至是原先以男性為主的職業),該職業 才遭貶值。台灣日治時期的助產士地位,較之這兩種說法更顯複雜。助產士的 確因其女性身份而遭國家制度規畫為女性行業,但是助產士又比強調女性特質 的其他照護工作(如護士),來得更獨立自主,也享有較高的職業聲望與報償 。助產士資格需要是女性,乃著眼於先前習俗,而先前女性為助產士又主要著 眼於「經驗是最好的老師」法則(女人有生產經驗更瞭解生產)(Donnison 1977) ,以及男女授受不親的禮教規範(限於女性觀看、學習生產過程,也因此只有 女性累積生產經驗)(Leavitt 1986)。但是助產士的養成過程,或是工作內 容,不見得強調女性特質。這與護士相比最為明顯。例如台灣總督府台北醫院 (1909)對於「助產士養成」的討論,只提及台籍助產士在語言上造成的教學 困難,對於其女性特質,並無任何描述。而對於「看護婦養成」(即指護士的 培養)的說明,還附「婦德的涵養」一節,強調照護工作因為時常接觸患者, 所以一定要包括「柔順溫和」等特質,授課的台北醫院在養成過程中,除了給 護士學生上精神修養的相關課程外,平日在宿舍,亦有茶道、插花、琴藝、裁 縫等課程,「以協助看護婦努力培養女德」(頁74)。杜聰明(1989)在其回 憶錄亦提及台北更生院對看護婦的教育,「專門課程之外,再聘裁縫、插花及 打字速記等講師來指導之」(頁127)。而產婆不但沒有此類「女德」課程, 杜聰明還強調「當時台灣是產婆比看護師更需要,一旦結婚入家庭,產婆可以 繼續開業,所以更生院另外再創產婆講習所」(頁126)。 一方面,助產士做為女人,其與產婦生理性別(sex)相同而免除了性(sexuality)禁忌, 是其優勢。同時,助產士做為女人,卻並未 受限於舉止氣質面向的女性特質(如,工作時需要柔順溫和)所可能帶來的勞 動貶值。再且,助產士在家開業的自雇傳統,相較於護士進入醫療院所的受雇 形式,起碼在外在形式上,似乎能將工作與家務結合,兼顧了傳統女性角色, 而受到支持。

 助產士能成為獨佔的接生人,亦因為當時醫師的人數太少,人力上不可能 主導執行耗時的接生工作。例如,1933年起在羅東執業的第一個女醫師陳石滿 就表示:

 我除了眼科之外,也要兼看婦科。這主要是因為當時風氣比較保守,女性 如果有婦科方面的疾病,都不大願意請男醫師診療,即使風塵女子也不例外。 …….這樣過了好一陣子,我開始覺得一個人主持三科(按:眼科、婦科、產科 )實在不是辦法,因為產科很花時間,即使有產婆在,我也不能離開,白天如 果有緊急狀況,我還可以馬上處理,可是晚上我就沒有這麼多時間可以和產婦 耗了。所以我先生就決定把產科停了。  29

 陳石滿的陳述,除了再度佐證先前所提女性接生的優勢外,更傳達即使女 醫師擔任接生工作,也因為耗時太多,無法成為工作的主要內容。 30以1930年 台籍男女的職業統計為例,助產士有794人,而女醫 師為9人,台籍男醫師為1,452人(游鑑明 1995:32)。 31執行接生的醫 師當然僅佔醫師中的少數,若再加上性 別上的限制,醫師人力的不足,很難與助產士競爭自然產的接生工作。而日治 時期末期,太平洋戰爭爆發,助產士的接生任務更加吃重。丘英桃這樣回憶:

29見游鑑明 1994:233-234。

30這裡陳石滿指出的「即使有產婆在,我也不能離開」,表示萬一發生異 常產,醫師需要處理,以免有失職責,而未必表示即使正常產,醫師也會在旁 「監督」助產士作業。

311945年台灣光復後,台灣行政長官公署民政處衛生局要求台灣籍醫 師人員需重新登記,1946年登記完成的結果為:醫師675人,助產士584人(行 政院衛生署 1995a:588)。

 戰爭激烈的時候,外科的醫生都疏開光,就只剩我跟老產婆。我那時其實也 很大膽,有一次我跟老產婆去接生,遇到嬰仔胎位不正,從肩膀先出來,阮兩 個人就伸手進去轉動嬰仔的位置,後來才將嬰仔的腳拉出來,產婦也好好的沒 大出血。那時醫師都跑光,根本沒法度開刀,只好拼命去做。  32

 也是限於醫師人力在戰爭時期的不足,從前助產士處理自然產、醫師處理 難產的分工,根本無法執行。助產士幾乎也得將難產的工作攬下來。

 至此,我們呈現,即使教育制度與醫事的管理上,醫師位階高於助產士, 但是助產士以其經驗累積的好技術、女性的身份,以及作為主要的接生人力, 成為自然產(甚至一部份的難產)主要的接生人。助產士的技術並不容易為醫 師所取代,工作上也以獨立作業為主,有其自主性。

 (四)教育、證照與法令政策上持續的支持

 國民政府來台以後的前二十年,開業助產士與私人助產士仍主導了台灣大 部分的接生工作。同時,醫師的接生率也略微上昇,從1951年3%,1957年的8%, 到1962的14%。醫師在這個時期的接生率增高,應由於醫師數量本身的激增。由 於國民政府對醫師的證照制度較日治時期寬鬆許多,一下子就多了上千名合格 醫師(江東亮 1995)。 33自1950年代隨軍隊來台灣的軍醫,也大幅增加台灣醫 師的數量。1940年代末至1960年代初所新設立的三所醫學院,也新訓練了一批醫師。

32見楊雅慧 1996:203。

33國民政府也舉辦簡易考試,讓有經驗而無受正式教育的「產婆」成為有 執照的助產士(Baker and Perlman 1967;Kang-Wang 1980)。

 政策上重用助產士,在證照制度與教育制度,亦給予助產士更勝於日治時 期的條件。就法令而言,國民政府在中國大陸於1943年所制定的助產士法,於 1949年在台灣公佈實施,明令「接生」為助產士的業務,比日治時期的「台灣 產婆規則」更清楚地說明了助產士的工作範圍。其餘包括異常時得延請醫師的 法令規定,則與日治時期無異。教育上則從學徒式的助產教育(附設於醫院體 制下訓練),變成更正式的職業教育(成立助產學校)。張淑卿(1999)因此 認為,這是比日本政府時代更完整而長期的助產教育。 341956年以前,全省有 四所護理助產學校提供助產教育,需要激烈競爭才能考上。一位助產士回憶,她 於1956年同時考上台北護理助產學校及台北女師範學校,當時初中全班僅她一 人,後來親友認為做助產士比當老師未來在收入上更優渥,於是選擇助產學校 就讀。她特別指出,當時家中窮苦,公立的學校競爭都很激烈,助產學校尤然 。 35由此可見助產教育在當時作為一向上流動的重要管道。1960年代,私立助 產學校激增,大致上為初中畢業後,三年至五年(五專)不等的教育年制。以 1968年為例,當時有15所學校提供助產教育,當年從助產科畢業人數達496人。 36

 此外,政府當時仍仰賴助產士來淘汰「不合格接生人員」。婦女生育健康 在1940及1950年代一直不在政府重要衛生政策之列,依官方說法,是由於還有 更重要的衛生工作──撲滅瘧疾等傳染病──需要公衛人員的努力(衛生署 1995a)。 從1960年代中期,政府不但以取締密醫等法律途徑來淘汰不合格接生人員,更 提出了「獎勵助產士下鄉條例」,希望能「確保婦女生育健康,降低產婦死亡 率」(台灣省政府 1975,第十四章,頁19)。政府的「獎勵」包括一輛腳踏車 、產包,與兩年的 房租補助。從1966年到1982年,專業助產士在全省偏遠地區 共成立 了306間助產所。在最盛期的1970年,206間接受政府補助的助產所共接 生了一萬六千名嬰兒,佔當時嬰兒比率的4%(台灣婦幼衛生研究所 1992)。官 方指稱,這項措施是淘汰不合格接生人員的重要原因;不合格接生人員的接生 率由1966的27%降到1982的1%。 37此外,開業助產士與婦產科醫生的 增加,也是使不合格接生人員「退休」的重要原因。

341929年,中國衛生部與教育部成立助產教育委員會,並於當年在北 平成立第一所助產學校,1931年則於中央醫院成立「中央助產學校」(陳邦賢 1936:278) 。這較日本政府於台灣成立正式助產教育,來得晚。

35訪談記錄,M015,1999年9月16日。

36此依林王美園(1984)表五及表六計算而得。

37顯然,助產士下鄉並不是淘汰「不合格接生人員」的唯一原因。取締密 助產,以及僅能由合格接生人員開設出生證明等規定,也有影響。這部分請見 下節的討論。

 (五)小結

 若從訓練過程與證照制度來看,日治時期的助產士受制於醫師管轄,並未 有Freidson(1970)所強調的專業自主性。然而,在實際工作上,助產士卻因 其對於自然產的熟稔技術勝於醫師,其女性身份在當時的性文化上接受度優於 男性主導的醫師,以及人力的充沛上高於醫師,雖未必達到Larson(1977)所言 的市場獨佔,但是也相當接近地成為主要且一時難以取代的接生人。當時對於 「正/異常」產的劃分方式確立了以助產士作為主要接生人的位置,因為大部分 的生產是自然的,而工具的限制也沒有影響助產士對於接生自然產的不可取代 性。助產士與醫師對於實際的接生工作,在此時期,並非從屬關係,而屬平行 分工。顧慮到實際工作的面向,是要呼應Freidson(1970)與Abbott(1988) 所強調的,我們不只要看制度設計上(證照、教育等)職業間的主客關係,更 要看各個職業執業時實際如何控制其工作內容;不只是要看律法宣示性的規範 ,還要看落實的從業狀況。因此,日治時期的助產士,即使在一些正式規範上 受制於醫師管轄,實際工作上卻享有相當的自主權,是台灣當時主要的接生人 ,醫師無法輕易取代。而這樣的歷史過程,也顯示在討論專業自主性的三個面 向是否由成員決定──訓練過程、證照標準、以及工作的執行──未必存在一 致性。同時,即使醫師在制度面居於主導位置,但若缺乏其他元素的配合, 也難立即取得市場權力。

 國家基本上形塑此時期助產士與醫師之間的大部分關係,可說是專業計畫 中最主要的行動者。台灣的助產士與產科醫師同是日本政府在台灣一手建立其 教育訓練、證照制度與工具的規範。是國家由上而下訂立制度規範,這與英美 所談論的專業與國家關係──職業組織在競爭關係中爭取國家的資源以鞏固其 地位,或抗衡國家規範以求專業的自主權──非常不同。 38日本政府的制度設 計,決定自然產歸助產士接生,而且只有女人能擔任助產士,都確立助產士作 為主要接生人的合法性。國民政府來台初期,就教育體制與助產法令的更變, 都更鞏固助產士的社會地位。這呼應了Johnson(1982)的觀點:專業與國家存 在相互支撐的關係。Johnson認為,專業社會學的一些討論,將「國家干預」與 「專業自主權」兩個概念對立的分析方式──越多 的干預,越少的自主權──提出質疑。他分析,在許多歷史時刻,一方 面,專業本身就是國家形塑過程中的 必要元素。而另一方面,專業的建立,也需要現代國家機器的元素的設立。關 於後者,我們在日治時期國家一手創立西醫與助產士,可以看出。關於前者, Johnson(1994)又借用了Foucault(1991[1978])的統治與教化性 39 (governmentality) 的概念來進一步說明。國家要建立,得創立出有可統治與 教化的領域,這常落實於法律、教育與健康等面向。這個統治術的重 要內容,是要規格化與分類化人民,而藉由這標準化的過程,讓人民 有一種「我為國家一員」的自動臣服性,而這就要借重知識與規訓的 承載者──專家。從這個觀點來看,日本來到台灣,全面性地建 立衛生制度,即是為了擴充其可統治與教化的內容(劉士永 1997) ;當然,相較於清廷,日本作為一個殖民者鑑於其對殖民地經濟利益的考量, 會更需要對於人口狀況更精密的掌握與規訓,以增加身體的效用(Foucault 1980、 1990[1978])。而大量培植現代醫事人員(包括西醫與助產士),也就成了這 個統治與教化性的部分工具(秦先玉 1993)。若從這個角度來看,台灣的產科醫師與 助產士固然靠國家得以形成其專業性,國家也藉由專業的建立得以確立其統治 ;專業化與國家形塑,緊密相連。

38日治時期雖於1926年設立島本產婆會,做為助產士的職業公會,但是主要強調在 職進修性質(林王美園1984),目前資料看不出職業團體有何組織性爭取利益 的情況。

39這是傅大為建議的翻譯,應比原先我用的「統治性」更清楚。

 是性別使得女人成為主要的接生人,而這性別邏輯亦得到國家的認可。 40實 際工作上,助產士也因其性別得以維持其優勢。過去討論助產士興衰的歷史文 獻,常注意到男醫師從事接生面臨裸露女體所引發的道德爭議,與他們所採用 「讓產婦看不到男醫師性別」種種儀式性策略,或是強調技術勝於道德的論述 ,以消弭爭議(例,Wertz & Wertz 1989:77-108;Leavitt 1986:87-115)。 然而,這些文獻中助產士頂多是加入這些道德爭議的辯論,較少著眼於助產士 因為其女性身份這種本質性論點而維持其接生人優勢位置的面向。此外,接生 上明顯的性別分工──女助產士接生正常產,男醫師接生異常產,除了彰顯了國家 作人力規劃所採用的性別邏輯,也看出(異常產)工具上的性別差異──男用工 具,女用手。然而,即使在正式教育過程中,男性主導的抽象理論仍成為女性 的師長,可是實際工作上,這個女用手由經驗累積的技術,也發展出其獨有的 長處──不論是自然產上優於醫師的技術,還是處理異常產的能力。女性化的技 術在這裡初步的考察,未必因此獲貶(比較Cockburn 1985)。最後,固然助產 士因其女性身份,獲得國家與民眾的青睞,然而助產士相對於護士,並非一個 特別突出其(行為舉止上)女性特質的職業。不論從訓練過程或實際業務來看 ,助產士獨立作業,獨當一面,都非傳統女性特質。因此助產士固然以其生理 性別(sex)成為免受性(sexuality)道德爭議的接生人,在其社會性別(gender) 反而因為其工作性質,較少強調女性特質的一面。

40傅大為(2000)提問,如果男女醫病關係的尷尬在日治時期普遍存在, 為何殖民政府不在台灣發展女子醫學教育,培育女性醫師。目前學界對此尚無 解答,但是日本政府的確因此性政治而培植大量助產士擔任接生工作。

 四、1970 年代起助產士的衰落:各項權力角力的結果

 台灣助產士一直要到1970年代才開始走下坡。1972年,台灣有史以來 第一次醫生接生嬰兒比例超過助產士。 41在1990年代,助產士更面臨到「滅亡 」的危機,而終於開始救亡圖存的社會運動。這個段落,我以先前文獻所說的 五個專業化的機制(即,重新定義生產相關問題、對技術與工具 的規範、教育制度、證照制度、保險體制)為主要分析內容,來探討近三十年 來台灣的政治、社會環境,在職業與職業之間的權力關係、國家與職業之間的 權力關係、職業內的一些關係(特別是性別權力關係),如何衝擊台灣接生人 的生態。這部份的討論,我們從證照制度開始。在日治時期上看不出來醫事人 員團體能發揮什麼組織性的力量介入國家政策,但是在1960年代,醫師職業團 體開始積極對醫療政策提出改革建言──修改醫師法,在此過程中對於證照制度 與工作權限的規範出現新的討論,我認為是影響台灣接生人生態的一個關鍵起 點。

41-Wang(1980)提出,在1970年代,「在美國超過99%的 嬰兒由產科醫生接生,但在台灣大部份的嬰兒由助產士接生」(頁70)。這項 說法顯然與官方資料不符合。Kang-Wang於1977在台灣進行田野調查時,根據官 方的統計,64.7%的嬰兒由醫生接生,27.6%的嬰兒由開業助產士接生,明顯與 Kang-Wang所說「大部份的嬰兒由助產士接生」差距甚大。Kang-Wang在這篇1980所 刊出的文章中表示,「一直到最近,產科醫生才能與助產士相競爭」(頁70) ,這點我也不同意。產科醫生與助產士之間的競爭應更早就已開始。

 (一)60年代起醞釀對助產士的不滿

 如果說,日治時期殖民政府由上而下的教育、證照制度以及工具規範等等 ,直接地界定了「正常─助產士/異常─醫師」的分工方式,那麼國民政府來台所 帶動的新的醫師人員生態,引發了西醫師的危機 感,間接地影響原先助產士與 醫師之間的分工形式。國民政府來到台灣,從中國大陸帶來了新的醫師法。國 民政府不但帶來了日治時期在臺沒有發展的中醫,帶來了大量的軍醫,又因為 新的醫師法的寬鬆規定,也讓密醫較有生存空間。 42當時的台灣省醫師公會, 就認為國民政府來台後寬鬆的證照制度,將日治時期以來建立的「科學的、權 威的醫學基礎」給破壞無遺。 43從1950年代末期開始,台灣省醫師公會就積極 要求修改醫師法,要求大學醫學教育、國家合格考試,應為發予醫師證照的基 本要求。 44台灣省醫師公會不只是為文抨擊或呼籲等論述性工作,上書陳情、 國會遊說、甚至「送醫師進立法院」,都是修改 醫師法的手段。 45醫師法最後 於1967年完成立法程序,1975年由行政院宣佈實施。 46

42當時的醫師法只限於規範合格醫師,很吊詭地反而無法成為懲治密醫的 法源。林天送是當時一個著名的例子。他公開無照行醫,開立診所,但是在1953年 遭衛生單位取締後,林氏不服向行政院提出行政訴訟,法院也裁定「該民並無 醫師資格,未能依照醫師法第二十六條處罰,原處分罰鍰部分取消。」見《台 灣醫界》,1967,10(5):10。台灣省醫師公會攻擊的對象還包括有牌的藥劑 師(但幫人注射),或是接骨師(但幫人作診斷)。密醫無牌照不應行醫,但 是有牌照的醫事人員若涉及醫師行醫範圍,也是台灣省醫師公會抨擊的目標。

43例如,這個自1947年移植來台的醫師法版本,認可以經驗為知識養成基 礎的中醫,因此允許「曾執行中醫業務五年以上卓著聲望者,亦得應醫師檢覈 取得醫師證書」,成為領有證照的合格中醫師。台灣省醫師公會認為若依此規 定,以報紙的廣告(如「感謝XXX醫師妙手回春」)亦可作為「卓著聲望」的證 據,取得證照,標準過低。因此西醫師認為,法律允許經驗為知識基礎的中醫 存在,是鑑於政治上的妥協,而非科學的原則。見《台灣醫界》,1967,10(5):9 ;1975,18(9):4-5。

44例如,1957年台灣省醫師公會即由蘇振輝省議員(亦即當時台灣省醫師 公會理事長)在省議會提案通過促請中央政府修改醫師法。此案於當年在省政 府衛生處及法制室討論後,提出新版醫師法,送交行政院。內政部於1958年召 開研議修增醫師法條文草案第一次會議,受邀單位包括民間各醫事人員的學會 與公會等等。當時中醫界全面反對此省醫師公會所提的醫師法修改案。見《台 灣醫界》1958,1(3):25。

45這段歷史的細節可參考Tsai(1996),或是參閱自1960年代以來的台灣省 醫師公會期刊《台灣醫界》,特別是台灣省醫師公會理事長吳基福於1969年起 於《台灣醫界》連載的「血淚改寫的醫師法」系列。

46吳基福最後總結:「新醫師法之所以被稱為革命性的壯舉,因為它突破 了我國數千年來兩種落伍的觀念:其一是,醫師不再是人人都可擔任的業務, 必須接受醫學教育,通過國家考試取得醫師資格,才能執行醫療業務。其二是 :不具備醫師資格,而擅自從事醫療業務,是犯法的行為,依法可處一年以上 三年以下有期徒刑。這兩項觀念推陳出新代表的意義是:我國醫療政策已由古 老的『經驗醫學』,進入現代化的『科學醫學』」。原文見於吳基福所寫的〈 為新醫師法作見證人〉,刊於《台灣醫界》,1975,18(9):4-5。 

 台灣省醫師公會於1960年代積極地倡導修改醫師法,但是這對同樣「接受 醫學教育,通過國家考試取得資格」助產士,又有什麼影響呢?反密醫加速了 密助產的「退休」,其實一開始可能對領有證照的助產士地位有所助益。然而 ,西醫在鞏固自己專業地位的過程中,逐漸 發現助產士亦可能威脅西醫的主導地位,因此開始出現各種對助產士 不滿的論述。

 由於修改醫師法的聲浪趨大,但是中醫、軍醫的處理政治上又十 分棘手,國家政策就率先從密醫開刀,這亦使得一些「密助產」必須 歇業。修改版的醫師法於1967年由立法院通過,其中規定對密醫的取 締。1960年代末期,各地衛生機關對密醫的取締行動,達到前所未有 的積極。取締密醫行動在1969年達到了最高點,當年取締了1,193名 密醫,創下新記錄(台灣省政府 1980:201-202)。 47這一年也是 小敏生第一胎的時候,她的接生者──一個在花蓮某村落的無照行醫 者,平時為村民奉為「活佛」,顯然仍在此刻面臨了無照接生的壓 力: 48

 以前村裡也沒有真正的助產士,有個人曾在外科醫生那兒當助手,他什麼 都作,自己開西藥房……因為我們是鄉下,都叫他醫生啊,醫生啊,赤腳醫生嘛 。感冒、肚子痛,都找他。……那時他四十多歲……。他人很好,颱風來,路不 通,我爸爸最怕他不在……,他什麼都看,內科、外科……。(第一胎)六點多 開始痛,他七點多來,兩夫妻都來。太太人也很好,都是鄰居,大家都是很好 的朋友。……。生完老大,他就很少幫人接生了。第一胎他本來也是要幫我叫計 程車(好到城裡去生),來不及。第二胎……他說,不要啦,他說妳去找助產士 。……我第二胎、第三胎,都是到花蓮市給婦產科醫生接生。

47「密助產」只佔這波取締密醫行動的一小部份。例如,1966年在衛生單 位取締的609名密醫/助產中,只有8名在名冊上是「密助產」(台灣醫界,1967, 10(5):27)。不過,這可能低估無照行醫者從事接生工作的比率,因為其他無 照行醫者亦有時接生嬰兒,而非如「密助產」專門執行接生。

48本文所採用的產婦訪談部分,細節請見Wu(1997)。所訪談的66位婦女, 其中包括43位於1995-1996年生產,另外23位則為這些產婦的媽媽輩(媽媽、阿 姨、婆婆等),她們多於1960及1970年代生產。此處所用的產婦名稱,皆為假名。

 從小敏的敘述可以看出,該位「活佛」很可能是遭受取締密醫的壓力,即使在 村民對外交通不便,對「活佛」仍有大量需求的情況下,還是必須停止 行醫,或是助產的工作。

 證照制度的規範方式,除了法律上的取締密助產外,對新生兒出生證明的 新規定,也加速了無執照助產者的退出。衛生署於1972年提出新規定,只有領 取執照的醫師及助產士,才能開立出生證明。這項新規定使得幫鄰居接生的淑 嫻,只好停止這項「助人行動」:

 報戶口,以前是里長證明就可以了,最後就不行了,最後就一定助產士或 衛生所才可以。我為什麼會給她們小孩接生,是因為我生那個大孩子,我叫助 產士,生完了,我馬上就起來看助產士剪小孩子的肚臍啊,看得很清楚。我接 生好幾個咧,我弟弟的一個……,生到最小那個英花就不行了,那時就不能里 長證明了。……也很麻煩,像英 花她媽媽啊,已經(自己)生了,她(衛生所的助產士)才又來,來完了,後 來又查,真的是她生的。很麻煩,怕有人說是沒有孩子,拿人家的孩子。 新的出生證明也為了確保能由有證照的助產人員接生,亦可能對「有牌的 」助產士有利。淑嫻在幫忙阿美族的鄰居族人接生八位嬰兒後,也因為這個出 生證明的新規定,不再客串幫忙。張芙美(1983)甚至認為這項出生證明的新 規定,是導致這類鄰居親友助手型的產婆「退休」的主要原因(頁70)。

 西醫在修改醫師法的過程中,攻擊的是中醫、軍醫、密醫/密助產,並不包 括擁有執照的助產士。掃蕩密醫及密助產,也可能更鞏固助產士的合法接生地 位。然而,西醫在這個抗爭過程中所強調的證照制度與科學醫學,終究將攻擊 的尾巴掃到助產士。他們攻擊助產士的稱謂、權責、工作內容。

 首先,在這波抗爭行動中,西醫師常常發聲表明,並不希望其他醫事人員 也分享「醫師」的頭銜。本來修訂醫師法就是一場對醫療權限界定的爭戰,到 底什麼是「真正的」醫師,成為爭論重點。在《台灣醫界》這本台灣省醫師公 會期刊,即出現醫界對於民間稱助產士為「先生媽」的不滿: 至於所謂「漢醫」、「密醫」、「草醫」、「藥房之先生」、「藥仔先生 」、「赤腳先生」、「先生媽」、「打針的先生」等等,都稱之為先生(即指 醫師之意),使正式醫師之權力名譽遭受損害是誠不可思議。  49

 他們強調,助產士不是醫生,這樣的民間稱呼會混淆視聽。不只是「先生 媽」,我們所訪談1960、1970年代生產的婦女,經常稱助產 士為醫生。 50在爭取西醫專業地位的同時,中醫、密醫,與助產士等等其他醫事人員共享「 醫師」之名,顯然讓西醫師感到不滿。

 第二,除了「必也正名乎」對於專業自主權有其重要性外,西醫也曾行動 ,要求助產士不要與醫師有一樣的權責。於是,在修改醫師法的行動中,除了 針對中醫、軍醫、密醫提出建言外,台灣省醫師公會也在提出修正醫師法中有 關「出生證書」的部份,提及助產士。在1964年一份請願書中,就指出:

49作者為林阿能,見《台灣醫界》1961年,4(9/10/11):12。又如,醫 師郭維祖在1971年一篇「現代醫療的反省」即提到:「今天科學發達、醫藥進 步、醫療應該相當理想,然而……是不是還有不少無知的人去找密醫,先生媽( ?)或走迷信之路?……什麼仙(?)什麼先生媽(?),都是密醫」(台灣 醫界 1971,14(10):29)。「(?)」的寫作方式為原文本所有。

50這些上一輩的婦女,亦常稱呼女醫師為助產士。現今執業的助產士,仍 屢被產婦稱為醫師。

 國民之出生應由醫師親自察看才能交付出生證明書。因為了戶籍制度之完 善,出生證明書之交付不應該由助產士辦理。  51 

 這項建議雖然從未遭到政府單位採用,但是從這項陳情亦可看出西醫對助 產士享有同樣開出生證明的權責,感到不滿。而排除助產士開立出生證明,等 於否定助產士獨立作業的可能性。當時對助產士開立出生證明制度產生異議, 也明顯是從抗議中醫、軍醫、密醫,而產生對權責界線劃分的競爭,因而將助 產士牽扯進去。

 第三,也是最重要的一點,西醫對於助產士屢屢跨越業務權限,感到不滿 。例如,在一篇反密醫的討論中,一位台北縣的醫師就稱助產士為「合法的密 醫」,抱怨「公立與私人助產士……不但常幫人注射,還賣藥,這不但浪費金錢 ,也常產生一些副作用」。 52一篇刊於中央日報的文章,亦將行婦產科醫師工 作內容的助產士稱為「自動晉級的密醫」;這篇文章被選刊於當期《台灣醫界 》的顯著位置:

 第六派是自動晉級派,這一派的人最多,他們由於本身業務上的關係,學 了一些醫學上的知識與技術,對於一些小病小疾,卻可以憑了他們的「十年自 修」本領醫治痊癒,但不是正式醫事學校出身,拿不到證書,便自動晉級,執 行醫師業務,比他們原來的業務,可以賺更多的錢。這一派以西醫方面最多, 如假牙模型製造技工,自升為鑲牙生,鑲牙生升牙醫師,穩婆升助產士,助產 士升婦產科醫師。  53  

51請願書全文請見《台灣醫界》,1964,7(1):22-24。這項請願內容, 是1964年台灣省醫師公會第九屆第二次會員代表大會公決通過後,提呈立法院。

52見「台北縣婦產科醫師公會會議記錄」,登於《台灣醫界》1963,2(10):39 。

53無名氏,1965,台灣醫界8(12):16-18。

 總之,不論是名稱、權責或是實質工作內容,台灣省醫師公會在這一波亟 欲鞏固其專業地位的抗爭行動中,看見了助產士對於其社會文化權威的威脅性 。雖然是中醫、軍醫、密醫的存在,讓西醫感到醫事人員之間劃清界限的重要 性,但是助產士與醫師工作上可能的重疊性,造成醫師對助產士的警覺心。不 過,在這波修改醫師法的行動中,還無法對領有執照的助產士作何種規範。我 認為,是台灣實施大規模的家庭計畫,才給予了醫師更實際邊緣化助產士的機會。

 (二)對技術與工具使用的規範:家庭計畫,一個醫師主導、助產士配合的計畫

 文獻中所討論五個專業化的機制中,「對技術與工具的規 範」是醫師在家庭計畫中得以邊緣化助產士的主要途徑。台灣自1964年開始大 規模的家庭計畫,在五年內(1964-1969),總共裝置了63萬5千多個樂普;也 就是說,當時台灣20至40歲的婦女中,有30.7%裝了樂普。 54家庭計畫明文規 定,只有醫師才能裝置子宮內避孕器,助產士最多也要在醫師的指導之下才能 為之。我認為,在台灣的情境,這項對侵略性醫療器材的使用,而非英語文獻 常提到的產鉗,是主導醫師與助產士主從關係的關鍵。

541964年,政府鼓勵婦女裝置「樂普」,一種1962年才剛在美國上式 的子宮內避孕器。在短短六個月,共裝置了12,366個樂普。台灣政府自美援得 到150萬美元的資助,足以購買一百萬個樂普。每個樂普造價1.5美元,而台灣 婦女只要付一半的價錢,另一半由政府補助。避孕藥是在1967年才引進台灣, 保險套要到1971年,才成為政府倡導的節育方式之一。關於1950年代以來台灣 家庭計畫的歷史,可參考郭文華(1997)、劉仲冬(1995)。

 從家庭計畫的一開始,醫師就在醫事人員中扮演了主導地位。主導的中華 民國婦幼衛生協會理事中,參與的醫事人員多是婦產科醫師與公衛界人士,並無 任何助產士。醫師強調裝置與取出子宮內避孕器十分複雜,助產士無法單獨執 行。相較於同時期施行家庭計畫的其他東南亞國家多以助產士為主要人力, 台灣以西醫為主(郭文華1997)。 55醫師更強調家庭計畫政策需要婦產科醫師 、小兒科醫師與公共衛生專家的共同合作,因此西醫主導了台灣家庭計畫的執 行,助產士頂多扮演協助或從屬的角色。 56之後台灣自1967年推廣避孕藥 ,也有類似的模式。在「台灣地區婦幼衛生中心向各開業醫師服務項目及辦法 」中即有規定「合約醫師可以聯合當地助產士或護士,在醫師指導下,推行口 服避孕藥」。 57當然「上有政策,下有對策」的情況亦存在。一位於當時活躍 於新竹地區的助產士告訴我,她常自行替婦女裝樂普,但是是由另一位婦產科 醫師負責在文件上簽名,兩人平分所獲得的利益。「我裝的(樂普)當然比那 個醫師多,因為婦女比較信任我嘛」這位助產士說。 58

 也許助產士與醫師在裝置樂普的所得均分,但是兩者的專業地位卻越差越 遠。台灣的家庭計畫,不但影響助產士的「名聲」,也影響助產士的一般業務 。首先,藉由家庭計畫中「助產士必須在醫師的指導之下……」的規定,台灣有 史以來第一次正式界定了醫師與助產士執行業務的上下關係──醫師在上,助產 士在下。在這之前,助產士與醫師大致上是維持著平行分工,而非垂直分工。 其次,醫師也藉由Foucault(1979[1977])所說的「書寫的權力」(power of writing) (頁189),威望大增。即使助產士實際所裝設的樂普數目可能與醫師的不相上 下,但是統計上只有醫師的部分在白紙黑字上呈現。 59衛生政策決策者是常以 統計數字當作政策指標,助產士在「少報」其工作成果的情況下,「能見度」 就大為降低,重要性也就遭到忽略。除此之外,醫師也常作統計分析,進行科學 的調查,因而能提供以科學知識為基礎的政策建議,從家庭計畫早期的相關研 究報告即可看出此模式。因此,藉由這「書寫的權力」,醫師奠定且強化其優 勢地位。鮮少受高等教育的助產士,也就鮮少從事類似的學術研究。樂普的例 子顯示,雖然助產士不論在技術上或在實際執行成效上都有優異表現,但是記 錄的缺乏使她們的努力和見解無從呈現。

55從當時台灣的公共衛生文獻翻譯了不少有關助產士裝置子宮內避孕器的 研究來看,當時決策者可能曾考慮以助產士當作施行家庭計畫的主要人力。至 於為何最後捨助產士人力而重用醫師,還需要進一步的探究。

56一個例外是,考量偏遠地區醫事人員的缺乏,再加上婦女對女性醫事人 員的信任,政府也鼓勵助產士在偏遠地區執行裝置樂普的工作。

57《台灣醫界》1973,16(10):11。

58訪談記錄,M001,1995年6月20日。

59類似的「不實統計」也是90年代復興助產士運動健將所抗議的重點:她 們屢屢發現政府的衛生統計,將公立助產士的接生人數,放在「醫師接生」的 類別之下。

 再者,台灣家庭計畫的實施,也為婦女與婦產科醫師牽了一條生意的線。 台北市一位開業助產士,在實施家庭計畫年代一個月接生一百多個,接生量勝 過當時的馬偕醫院,她就表示雖然屢有婦女來找她裝樂普,或是銅T等子宮內避 孕器,但是限於規定,她都轉介給平日若有異常生產時所轉介的一位開業婦產 科醫師來處理。 60家庭計畫的權責規定,明顯增加了婦女接觸婦產科醫師的機 會,起碼在都會地區如此(郭文華 1997)。特別是婦產科醫師是家庭計畫「法 定」的執行人員,這可能會增強婦女看婦產科醫師的意願。劉仲冬(1995)即 認為台灣的婦產科醫師主要是藉由家庭計畫而有機會接觸婦女的身體。即使裝 樂普的婦女多半是不想再生的,與婦產科醫師的頻繁接觸,應能促使婦女相信婦 產科醫師對維護婦女健康有其重要性,這當然也包括生產這件事。

 (三)對於正常/異常的新規範

 西醫不斷要求醫師法的修正後,也漸漸開展其制定國家衛生政策的影響力 ,間接加大西醫與其他醫事人員的上下位階,例如在家庭計 畫的執行中,就正式劃 定了醫師與助產士的從屬關係。如前所述,當國民政府來到台灣,台灣的西醫 因為其在醫事人員的規範採取放任政策,而面臨地位危機。可是,台灣省醫師 公會等要求修正醫師法的過程中,政府也逐漸體認醫師作為傳統社會菁英的重 要性(Tsai 1996)。西醫在爭取醫師法過程,也促使醫師認可進入立法院的重 要性。 61醫師進入立法院,對相關醫事法令的制定積極參與,也會間接有助於 形成以醫師為中心的制度。 62江東亮(1995)視1971年衛生署的成立,為醫 師權力擴張的起點。從原來打算衛生署副署長以中醫師為人選遭到西醫師全力 否決的例子來看, 63西醫師起碼在各類型醫事人員中穩固其主導地位。1971年 也是醫師接生率少於助產士的最後一年。張苙雲(1998)也指證歷歷,自1975年 醫師法公佈實施後,至1986年間對於各項醫療措施的規定,都朝向建立以醫師 為主的醫療團隊位階結構。而1986年公佈實施的醫療法,更確立以醫師為中心 、其他醫事人員為輔助角色的醫療體制(陳端容 1989;裴晉國 1995)。

60訪談記錄,M014,1999年9月17日。

611969年增額立委選舉,醫界即提出「立法院應有醫界代表」,推派 台灣省醫師公會理事長吳基福競選增額立委。見《台灣醫界》1969,12(7、8):1。 對於「送醫師進立法院」的呼聲,亦見《台灣醫界》1966,9(4):15。 在這之前,台灣省醫師公會理事長(1957-1963)蘇振輝亦為台灣省議員。關於 蘇振輝自述其為醫師法修正草案的奔走狀況,見《台灣醫界》1963,6(1、2):7-8。

62Tsai(1996)以比較美國醫師協會與台灣醫師公會,認為相較於台 灣較常採用由進入體制來穩固專業權力的方式,美國較採由下而上的策略來 形成權力網絡(亦見Starr 1982)。

63在制定衛生署組織法時,立委楊寶琳等人提議衛生署兩位副署長中 ,應 有一位由中醫師擔任,但在二讀時遭否決。其中反對的包括吳基福。見《台灣 醫界》1970,13(6):17。

 限定助產士與醫師的關係來說,法令也逐步開始對助產士設限。現今台灣 所施行的助產士法,於1943年在中國大陸時制定,法中明白 規定,助產士可以 執行接生任務。然而,衛生當局仍藉由其他法令來限制助產士。衛生署於1983年 頒佈了一項行政命令,「助產士在醫院必須要在醫師的指導之下才能擔任接生 工作」。也因此,助產士若在醫院接生,將無法開立出生證明。這項行政命令明 顯違反法律地位較高的助產士法,反映了衛生署眼中醫師與助產士的從屬 關係。 64更重要的是,這項規定等於打破「正常歸助產士、異常歸醫師」的工 作權限劃分。因為在正常分娩也在醫院分娩的情況下,助產士仍然不能獨立作 業,醫院助產士等於成為醫師助手。

 法令規範其實只是更進一步將醫院助產士去技術化(deskilling) 的情況予以法制化,醫院助產士的從屬角色,應更早即發生。以台大 醫院為例,日治時期助產士負責接生的工作分配,在國民政府來台後 全然改變,改為接生一律由醫師執行, 尹喜妹指導徐千田的醫產關係已不復存在。 65一位於1950年代即在台大醫院 工作的助產士亦表示,她從進台大醫院開始,做的其實大部分是護理的工作, 包括產前檢查的準備工作,嬰兒室的照護工作等等。雖說陪產等工作常仍由醫 院助產士執行,但是實際接生連實習醫師、住院醫師都可以參與,就是不會輪 到助產士。 66台大醫院等於已從1950年代即開始將助產士視為從屬醫護人員。

64此項行政命令只說是「醫師」指導之下,甚至未說是「婦產科醫師」。

65見《台大醫院護理部成長記事》,1996,頁50。

66訪談記錄,M012,1999年9月3日。

 台大醫院這項戰前戰後的接生政策改變原因,我們並不清楚,但是另外一 家醫院的狀況顯示,這與醫師人力增加有著密切關係。台灣的助產士原本就較 少進駐醫院,而最可能由助產士主導接生的醫院,應屬護理助產學校的附設醫 院。然而,就以一家護理助產學校的附設醫院為例,原為助產士主導接生,也 在1970年代因為住院醫師的抗議,而將接生工作移轉。

 民國50、60年……,我們最多一個月接生600多個,大概有 60%到70%由助產士接生。……那時(院裡的)婦產科醫師還很少,另外還要管嬰兒室的娃娃, 那時候還沒有小兒科……。病人對助產士都很信任;若有異常,需要真空吸引的 時候……,才由醫生出面。(問:那你們接生,醫生會在旁邊嗎?)不會。那時 都是畢業護士站在旁邊看學生護士接生,沒有問題的話,醫生都不會介入。到 後來,我們的住院醫師越來越多,他們就開始反彈,說他們都沒事做,醫院就 把政策改掉了。……一個姓X的總醫師就抗議,說他們的R(註:Resident,即住 院醫師)都沒有機會練習到會陰切開術等等這些…….。那時候我們的case很多 ,apply要來我們這裡的醫生很多,聽我們一個住院醫師說起,他進來,還是拜 託一個省議員介紹進來的。醫生蠻多的,他們就把整個接生工作給接過去了。 護士(助產士)就退居幫忙,協助做baby care啊,背後的收拾啊,這些工作。 (問:你記不記得,他們想要你們成為助手,去跟院方交涉,是很快就達成了 嗎?)很快喔。我記得很清楚,在一次院務會議,婦產科醫師跟我們護理長開 會,他們總醫師就提出抗議,會議就決定,凡是生產,就要通知住院醫師。住 院醫師來的,他們就會上table去了。(問:可是可以通知醫師,叫他們在旁邊 看啊?)可是當初他們會反彈,就是因為他們沒有機會去接生。以前都是有異 常的,或是已經生不出來了,我們才會通知他。或是在待產期間,等半天了, 胎心音不好了,才會通知他。他們就是認為,你都快出事了才找我來,他們不 願意啊。所以從那時候開始,漸漸地,醫師就取代上去了。(問:那你們沒有 抗議?)我們沒有抗議啊,不接生對我們來講,好像也沒有什麼壞處。最主要 ,那時人力不是很足夠……,如果醫生去接生,我們可以專心負責baby care, (助產士的)人力也是有一些節省。  67

 這裡清楚地看到,在該醫院早期,仍是如同日治時期一般,助產士接生正 常分娩,異常情況才請醫師處理的狀況。但是在醫師人數增加,需要更多實習 機會,也需要擴大工作內容時,就會積極爭取接生自然分娩。同時,醫師與護 士/助產士原來的高低位階,也使得住院醫師提出要求時,能馬上得到院方回應 。而這個改變,也使得醫院的人力配置,有了重大變化。原來產房的護理人員 ,需要有助產士的執照,但是醫生執行所有接生工作以後,只有護理執照也可 以進入產房工作。到了1992年,各公立醫院原訂有助產士的編制,也遭到取消 。 68

67訪談記錄,M013,1999年9月17日。

68見台灣省衛生處公文,衛586438號,1994年10月15日。

 即使是偏遠地區,也因為政府的醫事人力分配以醫師為中心,助產士亦遭 排擠。在1980年代後期,國家更積極參與分配醫療資源,不過顯然分配時以醫 師為重心。即使衛生署有意縮短城鄉醫療資源的差距,但是倚賴都會大醫院來 執行這些計畫,再度強化大醫院與西醫的主導地位(陳端容 1989)。例如,衛 生署在醫師比例較低的地區建立基層醫療網,派駐醫師。然而,衛生署卻未能 充分利用當地原有的醫療資源,一位於花東縱谷執業的助產士就表示, 1980年代晚期她所居住的小鎮建立群醫中心後,她就呈現半歇業狀態。 69當政府想要重整醫療資源時,重視的是醫師,反而 將在地已存在的醫事人員(如助產士)邊緣化。

 (四)教育制度:助產教育未提升

 不論教育意味的是如Collins(1979)所強調的象徵意義,還是代表了實質 知識與技術的提升,台灣助產教育相對於醫學教育與護理教育,一直未能提升 到大學層級,對於助產士的地位,因為教育年限的停滯不前而遭「貶值」。1960與 1970年代,產護學校每年都培養兩百多名的助產人才。例如在1978年,相關助 產學校科系達18所,當年畢業生更高達2,094人。然而,估計自1960年代即有四 分之三的助產學校畢業生沒有成為助產士;在同時擁有護理與助產執照時,她 們多半去當護士(Baker and Perlman 1967; 林王美園 1984)。這裡必須提出 ,助產科系在1953年前,包括日治時期,都是獨立成科,政府鑑於合併可以以 較少的經費培養兩類人才的經濟原則,在教育制度上予以合併(張淑卿 1999:5) 。除了護理需求人力本來就較助產為多外,張淑卿(1999)還點出,醫療院 所與衛生機關的人事編制使得畢業生必須二擇一,加上未滿二十歲即擔任助產 工作,可能過於年輕,都是使得助產護理科的畢業生,傾向以護理為主要執業 的原因。

69訪談記錄,M008,1995年。

 助產教育未能如其他醫事人員的教育,提升到大學教育,而明顯遭到貶值 。如前所舉例,相較於日治時期必須是中上階級家庭才較可能受助產教育,或 是1950年代上助產學校是窮苦人家向上流動的激烈競爭目標,前途更勝於念師 專,到了1970年代已有幾所私立五專或高職的護理助產系, 在聯考是吊車尾。一位1967年在北部唸私立五專的受訪助產士 即表示,當年是考壞了才念到助產科系。 70如Larson所提出,教育上的排行 亦會影響職業的高低(Larson 1977:70-71),在聯考制的台灣可能尤是。更重 要的是,助產士能取得最高的助產教育學位一直限於五專。國家在1960年代就 聽到醫生的呼籲,而頒予醫師的博士學位制,護理教育也早於1954年即在台大 成立護理系,後來更出現碩博士的課程。然而,助產界提出提升助產教育,卻 沒有類似的回應(例,林王美園 1981)。林王美園(1981)指出,美國日本等 「先進國家」很早就提出大學制的助產教育,韓國也於1973年停辦類似高職學 制的護理助產教育,改為大學制,而在亞洲國家中,「無論是先進的、開發中 的、低度開發中的國家」,都有專門培育助產士教師的課程,唯獨台灣例外。 少數資源較豐富的助產士,只得自費到國外取得助產高等教育的學位。教育部 更於1991年全面取消各級助產教育,並回覆助產界,取消助產教育的原因: 至於大學院校方面,目前先進國家皆無設立助產科、系,產科(學)業務 應由婦產科醫師執行,將來應無助產士制度。因此,沒有設置助產科、系之必 要。  71 

 包括英、美、歐陸各國、北歐各國、澳洲、紐西蘭、日本等等「先進國家 」,皆有大學,甚至碩博士級的助產教育。在台灣助產界提出先進 國家普遍設立大學制的助產教育,藉以呼籲台灣改變助產教育學制,教育部卻以「先進國 家」不可能使用助產士的邏輯,給予錯誤的資訊,彰顯其認為「助產士=落後 ,醫師=進步」的意識型態。在台灣由國家主導的教育制度下(相對於美國普 遍私人興學與專業組織開設訓練課程),從「未提升」到「取消」助產教育的 發展,都加速台灣助產士的沒落。從權力論的觀點來看,教育年限的增加未必 增加一門職業解決問題的能力,但是象徵上對於該職業的社會地位,甚至實質 上對於國家資源的分配,都有重大影響。

70訪談記錄,M009,1999年3月27日。

71教育部公文,1993年2月15日,台(82)高○七六二一。

 (五)保險體制:對助產士的差別待遇

 無論是公保、勞保還是全民健保,國家的醫療保險體制對助產士也諸多排 擠。首先,藉由排除開業助產士在公保給付範圍之內,限制了助產士執行接生 任務的疆界。公務人員保險於1958年9月開辦,最初設計規定必須赴公立醫院生 產才能獲得給付,對於台灣大多獨立開設助產所來執業的助產士而言,就失去 了享有公保的婦女為顧客的可能。以花蓮縣市為例,公保開辦時特約醫院為省 立花蓮醫院與花蓮鐵路醫院兩家醫院,公務人員或其配偶若要享有免費生產的 待遇,就得赴此二醫院生產, 72可想見這如何改變產婦的就醫流向。而台大醫 院生產數由1958年的1,747人暴增到1959年的2,496人,極可能是保險設計所吸 引的新顧客。 73早期公保亦有考慮,遇緊急狀況不克前往公保特約醫院分娩, 偏遠地區缺乏醫療院所,若延請助產士助產,亦納入公保給付。然而這項規定 ,主要是針對非都會地區,以彌補公保特約醫院不足所造成的缺失。 74對於都 會地區,公保的開辦明顯使得開業助產士減少一批客戶。 75此外,即使開業助 產士在種種特殊情況下得以執行公保被保險人的接生業務,不過被保險人需先 墊接生費用,再向保險機關核退。與上公保特約醫院「免費」生產,亦多了一 層行政手續,「免費」與「先自費再退費」也可能造成產婦及家屬不同的心理 感受。再者,助產士的產前檢查亦沒有涵蓋在公保給付的範圍之內。雖然助產 士有提供免費產前檢查的傳統,然而公保排除助產士的某些工作內容,等於國 家醫療體制認為助產士產前檢查為非正式保健工作,而不給予價值。

72見《台灣省政府公報》,1959年春字第五期,頁54-55。

73統計資料見台大婦產科 1995,頁272。

74例如,對於「自家分娩,請合格之助產士助產,可否憑助產士出據,向 承保機關請款」的處理情況,台灣省政府指示:「如當地確無保險醫療機構, 可憑合格助產士出據,送由要保機關洽請陳保機關請領。」顯然,「無保險醫 療機構」指非都會地區。見《台灣省政府公報》,1958年冬字第三十七期,頁565。

75一位在1960年代在松山一帶頗負盛名的助產士即表示,有公保的人就去 了醫院,不會來她那裡接生。不過,勞保勞工就沒有問題。訪談記錄,M014, 1999年9月7日。

 勞保設計對助產士的影響力較間接,主要在於形塑「大醫院生產」的分娩 文化。享有勞保被保險人或其配偶,以往是獲得一、一個半到兩個月的生育給 付。 76產婦直接付費給接生的醫師或助產士,然後再向勞保局申請給付。依照 這樣的設計,助產士的工作仍包含在國家資助的保險系統中。然而,如林綺雲 (1993:274-275)所提出,一來生產納入保險給付,減輕民眾對於醫院生產的 費用負擔,二來勞保給付設計也促使醫療組織以擴大規模來爭取較高保險給付 ,無形中造就醫院越大越好的就醫文化,這兩個面向都促使民眾到大醫院就 醫的趨勢,也包括產婦生產的地點選擇。在台灣助產士鮮少進駐醫院的情況 下, 77勞保形塑的「大醫院生產」分娩文化,就對助產士的業務不利。林綺雲較 未討論的部分在於,公保免費接生更直接地造成民眾前往大醫院分娩,不去都 還不行,否則就等於無法獲得公保對於生育的醫療給付。而若比較核退助產士 接生,以及公保的住院生育費用,更可看出兩種接生模式的「價值」差距(表 一)。以1975年為例,當助產士接生由國家定價為400元時,住公保特約醫院生 產的花費近1,700元,達其四倍多,公保的給付額等於形塑了兩者接生模式的價 值高低,而在兩者分娩都等於免費的情況下,亦有可能促發民眾採取公保制度認 定「價值高」的生產模式,對「大醫院生產」的文化推波助瀾。 78

表一 助產士接生核退金額與公保特約醫院生產花費的比較

76女性勞保被保險人,生育給付(分娩費加上生育補助費)包括60日的投 保薪資。至於男性勞工的配偶,1950年開辦勞工保險時,其生育給付原不在給 付範圍。1953年,增加「配偶分娩津貼」,給付標準為10日投保工資。1960年 實施中央立法的勞工保險條例時,給付標準調高為15日投保工資。後增至給予 分娩費30日的投保薪資。見《勞工保險業務概況》(台北,勞工保險月刊社) ,1971,頁424。

77一個對照點是,日本、瑞典的助產士多在醫院執行接生業務。

78一個對照點是,在荷蘭,低危險群產婦若赴大醫院分娩,則健保不予給 付。此給付設計係在避免不必要的「大醫院生產」的分娩文化(Treffers 1996[1993])。

 表一 助產士接生核退金額與公保特約醫院生產花費的比較

 

 於1995年實施的全民健保,一開始就將助產士排除於健保簽約範圍之內, 比公保與勞保更明顯直接歧視助產士。衛生署最先並沒有將助產士納入健保的 簽約範圍。在助產學會詢問之下,則建議助產士採取公保時代的給付方式。也 就是說,產婦先自行付費,然後再跟健保局請款。 79相較之下,對於與建 保局簽約的婦產科醫師而言,產婦生產是免付費的,由醫師向健保局請款。這 種雙軌制的給付系統,很容易使產婦趨向婦產科醫師。到底免付費,比先自付 費再去取款來得方便得多。助產士亦明白這樣的給付設計對自己不利,因此台 灣兩位接生率最高的助產士在健保開辦半年多都先不向前來接生的產婦收款, 以期待將來能跟健保局請款。在爭取到助產所納入健保給付之前,我訪問的這 一位助產士表示:

 全民健保3月開辦後,產婦來我們一個錢都不能收。先把卡號抄起來,看以 後如果爭取到,再請款。如果要收錢,沒有人會來。……不這樣做沒辦法,因為 產婦會覺得到別地方都免費,為什麼到你這裡要收錢。如果收費, 助產士會死得很慘。  80  

79見中央健保局籌備處公文,1994,衛中健醫字第3298號,「助產所接生 業務之費用得以核退方式,列入全民健保給付範圍」。

80訪談記錄,M002,1995年6月25日。

 這兩位助產士等於近一年都沒有任何的收入。助產士警覺到排除在全民健 保之外,可能使助產士面臨立即滅亡的危機,也因此在1994年開始了助產士在 台灣第一次有組織的自救運動。

 六)身體的暴露與接生人的性別:陽剛氣質重要性的突起

 即使在教育、證照、保險等等體制限制助產士的發展,難道助產士不再如 同日治時期,因為其女性身份,而產生接生上的優勢嗎?我們對於上下兩代的 產婦經驗考察,各呈現極為異質性的看法。但是,男性的陽剛氣質作為接生人 的優勢,是早一輩所不見的論述,卻出現在新生代產婦的說詞中。

 1960、1970年代的產婦對於接生人的性別,從堅持要看女醫師或助產士, 只要是陌生人接生都尷尬,到不在乎接生人的性別,都有說法。日治時期對於 看男醫師的尷尬仍存在,在雲林斗南生產的美麗,於1969年代因為異常產現象 而送往當地唯一一家婦產科診所,仍得承受「給男醫師看」的爭議: 第一胎最危險啦,也不懂,好在婆婆明理(願意送我去診所)。我們那鄉 下真的沒有人到醫院耶,一直跑醫院,鄰居會講話耶。那時比較保守,婦產科 醫師是男生嘛,鄰居會說,給自己的老公看還不夠,還要給婦產科醫師看。那 時鄉下人這種觀念很重。我最先不知道鄰居在講話,後來小孩出生後,還有人 指指點點,說這是給婦產科醫師接生的。

 即使美麗是因為判斷為異常現象,而送交醫師處理,應已有其正當性,男 醫師接生的爭議仍在。這更可凸顯當時在部分地區仍無法接受 由男醫師接生自然產。我們訪問到一位1960年代在台北地區小學執教的老師表示,當時同 仁多採用醫師分娩,不過一定要找女醫師。這可以反映城鄉採用醫師與助產士 的差距,但是對都市婦女而言,「自然產找助產士、異常產找醫師」的接 生人邏輯即使已漸不存在,「男女授受不親」的性別邏輯仍在運作。相較於對於女 性接生人的堅持,受訪的上一代媽媽,亦有覺得「不管男生女生來接生,只要 是陌生人,都一樣不好意思」,但也有宣稱「痛都來不及了,誰管是誰來接生 」或是「醫生是男是女不重要……重要的是要安全」這種不在乎接生人性別的看法。

 1990年代生產的媽媽,仍有尷尬於在男醫師面前暴露私處的狀況,例如認 為:「第一次內診,覺得好像在拍色情片」的「受辱」主觀經驗。但是相較於 早年代的特殊狀況,當代的產婦,更強調接生人的技術考量勝於其性別考量。 這種解釋包括:「當別人推薦是好醫師,就是好醫師,不管他們的性別」,「 我並不在乎給男醫師接生,這很自然。大部分婦產科醫師都是男的。給我作內 診的也都是男的。我覺得這沒關係,反正這是醫療行為」,「男醫師?這沒什 麼大不了的吧。你知道他們很專業。他們是來幫助你的,這是他們的工作」。 這種專業技術勝於一切的信念,固然在早年代已有顯露,但是在1990年代更為普遍。

 90年代產婦對於接生人性別的一個特殊觀點,在於強調男醫師陽剛特質的 優勢,這是我們訪談早年代婦女所未聞的說法。在台北一家醫學中心生產的玉 枝表示:

 大致來講,婦產科醫師都是男的。男醫生,比較有力氣,有魄力,會有果 斷的抉擇,反而讓我比較有安全感,因為他有足夠的力氣來幫助我。 在同一家醫學中心生產的梅蘭也表示:

 生產我比較找男醫師,要把小孩拉出來,要有體力。有時女醫師,感覺上 好像沒有那麼有力。

 在花蓮一家區域醫院生產的子英,該醫院的婦產科醫師全為男性,因此她 有這樣的觀察:

 我沒有特別找女醫師。現在婦產科醫師都是男的嘛。XX醫院(註:指花蓮 另外一家區域醫院)是有一位女醫師,可是她個子很小,給人沒有安全感。個 子這麼小,如果要把小孩拉出來的話,恐怕會有困難吧。

 這些婦女對於男醫師的正面特質,不只是由於他的技術,還包括他的男性 特質──有魄力又有體力。這幾位產婦提及男性「要把小孩拉出來」、「要幫助 我」,都顯示其對於醫師作為生產的主導者的面向。這是在現今「生產是危險 」的意識型態下所產生的思維。相較於過去生產多為正常,因此多靠自己,接 生人僅持協助角色,現在生產被視為較危險,因此多靠醫師,接生人反而成為 生產的主體。在產婦普遍認為生產自己可能無法完成的時候,接生人的特質, 特別是男性特質,就成為一個產婦關懷的重點。值得注意的是,是生產制度的 改變,而非產婦特質的改變(如變嬌弱),使得生產從「生孩子」的主動變成 「把孩子拉出來」的被動。台灣現今主流的醫院生產方式,將生產視為一生病 狀態。即使是再健康的產婦,到了醫院,也一樣常換穿病人服,待在病房裡, 躺在病床上;醫事人員也都習慣稱產婦為「病人」。而產婦無法逃脫的這種「 病」的氛圍,不只展現在語言上,更出現在各項醫療措施上。各項例行的醫療 措施,包括剃毛、灌腸、吊點滴、裝置胎兒監視器等等,都有助於創造一個將 健康產婦視為生病狀態的環境。而這種醫療環境,往往帶給婦女不舒服感,常 使產婦變得更虛弱,因而又進一步「支持」、「合理化」了醫療干預與控制的 需要(Rothman 1982、吳嘉苓2000)。即使男女授受不親的性邏輯未必完全消 失,隨著生產的醫療化,助產士以其女性身份達成生產醫病互動的去性化(desexualization) ,顯然逐漸失去優勢。接生人的男性特質,在現今的生產模式下,被認可更適 合於從事這種醫療干預與控制。

 (七)小結

 助產士的專業地位,在這個時期大幅下降。國民政府對於醫師法的新規定 ,「意外地」掀起了醫師與助產士界線劃清的重要性,昔日的正/異常產的平行 分工,已無法為醫師所接受。助產士於日治時期與1950年代所擁有的工作上自 主權,現在遭到律法上的規範。規範一則來自家庭計畫,使得助產士與醫師出 現了從屬關係,打破了過去的平行分工;一則來自對於醫院助產士「必須在醫 師指導之下才能擔任接生工作」的新規定,使得醫院助產士失去了接生自然產 的自主性。教育制度的未提升與保險制度的差別待遇,都使得助產士的執業環 境越顯艱困,接生率節節下滑。

 國家與專業團體之間的關係,有著兩面刃。我們先就國家與醫師團體的關 係來看。一來國民政府所帶來的醫師法新規定,被視為傷害醫師自主權。但是 在抗爭後,醫師的確有透過其權力運作,達成修改醫師法的目標,並且也開始 進行「送醫師進立法院」等參與決策的行動。在戒嚴時代,本來很難想像民間 職業團體與政府能有什麼協商的空間。例如林國明(1997)對於勞保制度缺乏 醫師公會參與的研究顯示,威權國家往往強制性地制定制度,不需要經過與相 關職業團體協商的過程。那麼本文在此所呈現的醫師團體強力參與政治運作, 又是怎麼一回事?我覺得較合理的推斷是,這裡醫師團體的政治運作,未必可 以確立顯現市民社會對於國家政策有其穿透力(Mann 1993,Macdonald 1995) ,但是起碼可以看出,在一些醫療政策上,國家與醫師團體的目標往往「不謀 而合」。醫師固然對於國家相關醫療政策制定的參與能力有限,但是如果比較 各類醫事人員之間與國家的關係,醫師,相較於護士、藥師、或是助產士,相 對上仍有較優勢的政治網絡。同時,一個大膽的推論是,在廣受美國的影響下 ,尊醫師貶助產士,也可能成為當時國家對於追求現代化的方向,這可以從教 育部的「先進國家皆無助產士」的公文,或是台灣相較於其他東南亞國家在1960年 代未以助產士為執行的重要工作人員,略現端倪。 81因此,若是牽涉到醫事人 員之間的權力關係,這裡醫師團體與國家的關係,並非一味地尋求支持,也非 一味地對抗以求自主,而是有著「殊途同歸」的意味──國家要醫師主導以顯 現代化,醫師要醫師自己主導以鞏固其專業地位。因此,除了國民政府來台初 期,因為政治考量必須為中醫與軍醫尋求出路,到了1960年代中期以後,即使 國家的體制威權,在有關醫事人員的議題上,西醫醫師的爭取目標卻往往與國 家相似。也是在這樣的國家與醫師團體相互支持的關係下,助產士在各種政策 與律法規範,屢遭邊緣化。這固然再度呼應了Johnson(1982,1994)對於國家 與專業互相支撐的觀點,不過從保險體制與醫事人員競爭這兩個不同的議題比 較,似乎可以看出Johnson所述國家/專業關係也要端看其討論面向是否符合國 家利益。

 此時期助產士相較於醫師的「專業計畫」,由於其政治網絡的薄弱等等因 素,面對各種教育體制與保險制度的失勢,較缺乏有系統的組織動員回應。對 於國家政策的參與,不論從家庭計畫委員會的主事成員,或是攸關醫事人員相 關法令的決策成員看來,助產士的參與都極為欠缺。在日治時期國家視接生人 主要為女人的性別邏輯,這裡已不若以往明顯。同時,也在醫師大量增加的情 況下,助產士女性人力上的優勢,也不再作用;婦產科醫師又一直維持一成左 右的女性參與率,這使得由女性擔任接生人已漸漸不可得。更重要的是,我們 看見了隨著生產的醫療化,甚至男性的陽剛氣質──有魄力與有體力──成為 好接生人的重要特質,反倒更強化了男性作為主要接生人的優勢。

81美國的助產士在1950年代,幾乎銷聲匿跡。在1960年代,才漸漸復甦。

 五、1990年代中期起的助產士復興運動:一個女性的專業計畫

 1994年12月12日助產士節當日,台灣助產士出現了前所未有的動員,集結 了一兩百人,準備到衛生署拉布條抗議。當時她們提出了爭取「生存權、工作 權、與教育權」等三大訴求,希望納入成為健保醫事服務機構,規定公私立醫 院診所保留助產士員額編制,恢復並提升助產教育。後來雖因為衛生署的協商 ,最後布條沒拉成,改由代表進入衛生署商談,但是這是助產士第一次為了自 己的生存權益,為體制抗爭所進行的集體行動。   助產士早年組織薄弱,甚少在公領域做組織性的抗爭甚或協商。1960年代 台灣省醫師公會上書立法院、遊說國會、批評醫療政策的行動力,是助產士所 不及的。 82《台灣醫界》當時對於各種相關醫療政策(醫師法的修訂、家庭計 畫的實施、勞保公保特約醫院的選定、衛生署長人選等等)無不提出建言,對 於批評醫師的媒體言論(如1970年代中期討論甚烈的「醫德」議題), 83也無 不予以還擊。但是同時期的當時的《助產雜誌》,則多是助產新知的介紹,與 工作甘苦談的分享,嗅不到《台灣醫界》每期都少不了的火藥味。同時,助產 士公會,多以研習、進修與聯誼為主,鮮少對政策提出批評。 84例如,對於家 庭計畫的規定,一位地方縣市公會理事長表示,當時助產士多是默默配合執 行國家政策,不會質疑「助產士必須在醫師指導之下」的規定有何不妥。 85連1991年 各級助產學校遭到全面取消,助產界當時也沒有什麼反應;大多受訪的助產士 表示,若非1993年新任台灣省公會理事長傅美雲針對此開始動員助產士抗議, 對此助產教育的取消,當時一無所悉。

82助產界亦有從政者,但是見不到因此而特別為助產界爭取福利。例如, 1960年代初期當選彰化縣縣議員的彰化縣助產士公會理事長謝許英,後來也當 選台灣省議員,但是任內似乎並未針對助產士爭取權益。她並自述:「總而言 之,我的所作所為皆是本著『國家至上,民族至上』的原則,這些年來,有少 數婦女怨聲說他(指許英)當助產士比較好,現在他當省議員了,對妊產婦方 面疏遠,有時後想見他也見不到,實在太對不起大家……。」見《助產雜誌》1977, 21:38-39。

83見《台灣醫界》1974,17(9):7-33。該期《台灣醫界》列舉媒體對於 部分醫院收費過高、醫師濫用手術以及醫病溝通不良等問題的報導,並為文抨 擊媒體觀點。

84訪談記錄,M014,1999年9月7日。

85訪談記錄,M001,1995年6月20日。

 一方面,助產士的女性特質,也使得集體抗爭變得不易。當年台灣省醫師 公會在反密醫的行動中,就覺得女人不會與醫生抗衡,即點出女性特質對於抗 爭的阻力:

 所以要根絕密醫偽醫之來源者,請各位大醫師嗣後不要採用男性藥局生為 宜。女性藥局生將來可能均變為賢妻良母,不可能變為你或你的兒子的勁敵的 ,切記之。  86 

 一位助產士在1980年代後期開業時也遭到醫師的批評,「你怎麼大膽!」 並建議「女人還是多待在家裡比較好」的「忠告」。 87可想見個別助產士對於 環境上的困難,社會期待可能促使其退居改當工作上自主性較低的護士,或是 就成為「賢妻良母」。這樣集結到組織的層次,也為女性特質的「順從」所限 。一位自1994年起在助產士復興運動的領袖人物表示,有一次在當時全民健保 開辦前說明會的場合,向籌備處副總經理葉金川提出:

 沒有吵的孩子就沒有糖吃。我們助產士一貫的作風就是老實,就很聽政府 的話,你們要我們做什麼,我就為你服務,都沒關係,可是為什麼全民健保都 沒有我們的份呢?  88  「老實」、「聽話」的助產士組織特色,終於因為全民健保明顯的不平等 待遇,而按耐不住。

86登於《台灣醫界》5(9, 10):36-37。

87訪談記錄,M005-02,1999年9月14日。

88訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 助產士除了受限於性別角色外,她們的工作幅員廣闊,又鮮少進入大型醫 療機構,亦使得其增加動員的困難度。一位在中部山區一城鎮執業近20年的助 產士表示:

 一直工作上都很順(註,該助產士接生率一直超過鎮上婦產科診所),都 沒有想到時代這麼打壓助產士。因為整個人都投到工作裡面,十幾年都沒有出 門過,都在XX鎮。直到知道這個團體(即,台灣省助產公會),特別是在接到 XX傳真來的陳情書,我才知道……。很難過,我一直都很投入工作,覺得不可能 嘛,國家應該會想到我們,也不知道怎麼助產教育也沒了,健保也不打算讓我 們簽約……。  89

 當時促發種種爭取活動的一位助產界領袖表示,也是經由她開記者會獲媒 體報導,或是廣寄陳情書,這些平日散佈各地默默耕耘的助產士,才開始加入 各種組織抗議活動。 90

 是解嚴後台灣社會的社會運動風潮,使得助產士對於「向國家抗議」變得 更可能。助產士復興運動也如許多其他的社會運動,以國家作為訴求目標(蕭 新煌 1992)。其他醫事人員,包括醫師、藥師、護士等,都比助產士更早開始 進行種種抗爭活動(林國明 1997)。一位當時抗爭的助產界領袖即表示,時常 跟各地有抗爭經驗的醫師公會與藥劑師公會成員等「過來人」,請教跟政府交 涉的種種技巧。 91從未有集體抗爭經驗的助產士,就在當時威權體制 漸鬆動的政治環境下,開始了第一次向國家爭權利的自救運動。

 在這裡我沿用Witz(1992)說法,將這波助產士復興運動,稱為 一個「女性專業計畫」。我仍針對前述幾個專業化的機制面向,加以討 論說明。由於全 民健保是當時助產界爭取最積極的一環,這個女性專業計畫的討論就從保險體 制開始討論。

89訪談記錄,M006,1995年12月5日。

90訪談記錄,M015,1999年9月16日。

91訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 (一)保險體制:爭取納入,策略性接受差別待遇

 在全民健保開辦九個月後,助產所於1995年11月下旬得以與健保局簽約, 是這一波復興運動的第一個顯著成果。即使納入後,助產所助產士的接生給付只有婦產 科醫師的四分之三左右。 92當時一共有27所助產所與健保局簽約。如果與公保 、勞保的生育給付來比較,這是更直接地反映醫師與助產士的勞動價值差異。 然而,受訪的助產界領袖都表示能夠接受,一來為了急於納入健保,並不計較 價錢;二來她們明白人力資本論與商業邏輯,理解醫師的學歷較高,設備投資 較多,不可能接受與助產所助產士的相同給付額。 93子宮頸抹片檢查亦是另一 個助產士極力爭取的項目。在全民健保之前,助產士一直從事抹片工作,但是 健保開辦之後,卻被排除在外。 94助產界領袖以上公文爭取都一直未獲解決, 居然是一次直闖當時衛生署署長張博雅辦公室的行動,才一舉獲得署長允諾。 95子宮頸抹片的給付現為120元,約為醫師(230元)的一半價格。

92對於自然產,醫院的醫師接生可獲給付17,000元,婦產科診所可獲14,000元 的給付,助產所則只有11,000元的給付。目前的給付則為:醫學中心17,420元 ,婦產科診所15,100元,助產所11,000元。

93除了接生方面的業務外,助產所的產前檢查也納入健保給付,可獲得給 付金額亦約為其他醫療院所的五分之四。

94見健保局籌備處於1994年11月23日發給助產界的公文(衛中健醫字第3289號 ):「至於婦女子宮頸抹片檢查及孕產婦產前檢查等業務……血液及尿液常規檢 查等,屬醫師執業之醫療行為,尚不宜由助產士為之」。

95訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 (二)證照制度:解除限制,但是由健保箝制

 對於助產士的另一訴求,即在公私立醫院恢復助產士的編制,目 前尚未有具體成果。然而,在一再陳情之下,衛生署於1983年所頒佈 的行政命令「助產士受聘於醫院、診所執業,仍應接受醫師指導始可 執行接生」,於1999年8月13日起取消。 96這 等於重新確立助產士工作上的自主權。然而,取消以上行 政命令的配套措施為,醫院工作的助產士,仍只能獲得助產所級的給付。 97這 是對醫師與助產士的差別待遇。也就是說,各級醫師接生的給付,不但都比助 產士為高,同時醫師也隨著其工作場所而增加,也就是醫學中心的接生費用遠高 於開業診所,可說是「屬地主義」。然而,目前這項新規定,使得助產士不論 是自行開業,還是在醫學中心接生,都只能獲得接生給付層級中最低的11,000元 ,是「屬人主義」。一個正在計畫推廣採取助產士接生的醫院,就擔心這會使 得院方會因給付額的考量,採取「由助產士接生,但是報醫師的名字」的措施 。 98另一位想要爭取在醫院接生的助產士,也認為院方在經濟考量上,會不歡 迎助產士進駐醫院。 99因此,即使一條限制助產士工作自主權的行政命令解除 ,健保給付方式可能使得實際執行上變得並不可行。

 醫院工作的助產士,直接碰觸與醫師敏感的競爭關係。例如,在開始重新 採取助產士接生時,醫師會有不願意支援的情況存在。 100許多研究助產士與醫 師職業競爭的文獻都點出,醫師拒絕處理助產士送來的難產例子,是醫師孤立 助產士的常見手段(例Wertz & Wertz 1989)。更主動的排擠,是看了求診 者健保卡上蓋著「助產所」的章,直接質問產婦,「什麼時代了,還採用落後的助產士 」等「恐嚇」語言,來斥責求診者。 101至於間接的排斥,則牽涉到人力問題。 一家地區醫院醫師就直言表示,「這是利益分贓的問題」,醫院裡仍有求診者 不多的婦產科醫師的情況下,很難聘用助產士。 102亦有新醫院設立時,考量「 聘一個婦產科醫師的錢,可以聘五個助產士」,而招募助產士,但是醫師執意 主導的情況下,助產士仍只擔任醫師助手的工作,並未獨立接生,與護士無異 。 103

96見衛生署公文(衛署醫字第88030372號)。

97健保局公文(健保醫字第88033275號)。發文日期為1999年9月1日。

98訪談記錄,M013,1999年9月7日。

99訪談記錄,M005-02,1999年9月14日。

100訪談記錄,M013,1999年9月7日。

101訪談記錄,M006,1995年12月5日。

102田野筆記,1999年9月14日。

103田野筆記,1999年5月。

 助產界對於相關醫事人員的職權界線,對醫師是宣稱不會逾越,對護士則 提防遭到收編。平日助產界在遇到醫師時,常表示「我們不是來跟你們搶飯碗 ,只是你們接生很忙,我們來幫你們」的低姿態作為遊說策略。 104然而,助產 界頗多希望進入醫院體系工作,但是要求獨立作業,因此不但致力取消上述行 政命令,但是對於衛生署正在研擬的醫師助理員制度,若將護理助產師編入, 表示有異議,這等於是一個拒絕有條件納入(inclusion)的舉動。助產界也遇 過護理界有意將其納入為護理全聯會組織的一環,固然這對於組織薄弱的助產 界有「借力使力」的好處,但助產界資深人士亦因為不知將否成為護理界一支 ,而拒絕了這個併入的提議。這亦可見得助產界對於其工作上自主性的堅持。 這符合Witz所觀察在專業化過程中的「畫線」策略(demarcationary strategies) ── 先將弱勢職業之間的界線劃分清楚,進而才確保能與強勢職業分一杯羹。

 停頓達八年之久的助產教育,終於在輔英技術學院於1999年增設助產系, 而有了新血輪。對於助產教育的師資問題,教育部也正式核准台北護理學院於 2000年辦理助產研究所。以上種種證照制度的改革,就被認為是因應 新生代助產士出路的措施。

104訪談記錄,M015,1999年9月16日。

 (三)工具的使用:正式的限制仍多

 助產界對於「工作權」的爭取,不只限於要求能在醫院獨立作業,還要求 助產士的業務範圍的擴大。其中最困擾助產士的,為工具的使用,例如超音波 。之前對於超音波的規範並不清楚,然而全民健保開辦後,明確指出,助產所 對於超音波檢查,應由其他健保特約醫院診所辦理及判讀,等於是正式地限制 助產士對科技的使用。 105

 早期開業助產士,特別是生意鼎盛的助產士,力求在科技上「跟上時代」 。例如一位在台北開業接生約3萬多個的助產士,就於1954年買了真空吸引器。當 時助產士接生一次的費用為150元,但是她花了1萬5千元購買這台機器,因為「 時代在變,你沒有對時代漂流是不行的」。 1061970年代早期,超音波引進台灣 沒有多久,一位在台北縣開業的助產士,也以一百萬台幣的天價,購置了一台 ,就是「希望能夠幫助檢測前置胎盤的情況,以便及早送醫」。 107當時台灣平 均每人國民生產毛額一年僅約2至3萬元。 108一位在1990年代接生率仍居該鄉鎮 翹楚的助產士也分析自己,「超音波掃瞄也做了十幾年……,人家有什麼,我也 有什麼,設備增加,我也增加,可能是這樣,(接生率)才沒有下來」。 109該 助產士認為自己一直沒有遭淘汰,也就是因為儀器使用上保持精進。如同產鉗 的藏私一般,產科科技的突飛猛進,是否必然造成助產士的技術落伍,一部份 還端看助產士對於科技的使用權限為何。

105見《全民健康保險醫療費用支付標準(上冊)》,第四章「孕婦產前檢查服務」。

106訪談記錄,M014,1999年9月7日。

107訪談記錄,M003,1995年。

1081972年的平均每人國民生產毛額為20,855元,1973年為26,569元,1974年為34,974元。

109訪談記錄,M006,1995年12月5日。

 相較於產科科技的限制,往往造成助產士工作範圍的減少,助產術有一些 西方產科所不及的技術,卻並沒有得到同等的重視。會陰切開術(episiotomy)就是一個好 例子。即使對有些產婦的狀況而言,事先在會陰剪一刀能避免會陰劇烈裂傷, 而且能縮短第二產程,但是臨床文獻已頗肯定會陰切開術並非對每一產婦都 有其需要(Lede, Belizan and Carroli 1996)。不必要的會陰切開術增加不 必要的痛楚,並延遲復原的時間,增加感染的可能性。英國一項研究顯示,有 施行會陰切開術的婦女,在產後第一個禮拜後,比會陰自然裂傷且沒有施 行會陰切開術的婦女,痛的感覺更強烈(Bonica and Chadwick1989)。台灣一項 研究也顯示,沒有施行會陰切開術的婦女,比有施行會陰切開術的婦女,在產 後的性生活滿意度更高(Yin, Yan and Chen 1996)。然而,我的田野觀察發 現,會陰切開術已普遍成為台灣現今產科的例行公事,醫師多半不對產婦的會 陰柔軟度加以判斷,也不分產婦的胎次而一律執行會陰切開術。對於助產士而 言,如何在胎兒娩出前按摩會陰,分娩時適度保護會陰,使得在會陰不裂傷的 情況下,達到順利生產,是其「好技術」的重大展現。 110幾乎每位受訪的助產 士,都會津津樂道自己保護會陰的種種技巧。台灣唯一一個比較助產士與醫師 接生結果的差異,也顯示助產士較醫師少使用會陰切開術(鍾聿琳等 1998)。 相較於產科比較著重縫合的技術來說,助產術對「好技術」的定義,是在於盡 量避免不必要的干預性醫療措施的使用,而這樣的「好技術」,卻沒有受到應 有的重視(Oakley 1983)。

 會陰切開術顯示助產術與產科對於生產理念的基本差異。助產士只能接生 自然產,為其業務,勢必會盡量增加自然產的可能,以求最大利潤,而同時也 不能不顧及產婦與胎兒的安全。在此情況下,助產士很容易就瞭解身心合一的 重要性,非常強調人性化的陪產制度,花力氣建立產婦的信心、主體性,增強 其自然產的能力。同時,助產士也較易保留、精進接生臀位、雙胞胎、前胎剖 腹等等的技術,而不會像大多數產科醫師訴諸手術刀來解決問題;這些技術在 西醫界新生代中不受重視,且逐漸「失傳」(Rothman 1982;吳嘉苓 2000)。 然而,若是我們對於技術好壞的定義,主要在於工具使用的熟練,而非增加人 體自然的最大效力,助產術的技術優點,也就不會成為其社會優勢。然而,台 灣高剖腹產率卻給予助產界一個使力點,凸顯在生產過度醫療化下,助產士的重要性。

110例如,台大醫院的助產士回憶:「台灣 光復前……當時助產士接生時,產婦的會陰若裂開,是一件很丟臉的事,所以胎 兒的頭要出來時,助產士必須十分小心,左手要保護胎兒的會陰部,右手則幫 忙撐開陰道,以使胎兒順利分娩出來……」(台大醫院護理部 1995:50)。

 (四)正常/異常的規範:台灣的高剖腹產率成為助產士反撲的著力點

 剖腹產比例過高,是助產士公認的怪現象,也成為助產士爭取權益的重要 論述。台灣剖腹產率這幾年來居高不下,一直在32%與33%之間擺盪,這樣高達三分之一的 剖腹產率,名列世界前茅(黃俊元 1995;吳嘉苓 2000)。而聯合國世界衛生組 織(World Health Organization)於1985年即提出建議,任何地區的剖腹產率 若高於10%至15%,即屬不合理。美國於1980末期開始,稱其近25%的剖腹產率為 「流行病」(epidemic),採取了大規模的檢討措施,現在美國的剖腹產率已逐 漸下降。相對而言,台灣剖腹產率的全國統計數字自1993年出爐後至今,對於 這樣一個誇張的數字,有一些零散的討論,而無整體性的政策規畫。

 三分之一的剖腹產率,幾乎代表三分之一的異常產比例。相較於日治時期 ,助產界還常處理異常產,甚至認為有些是「異常中的正常」(如部分的臀位 產),現今的高剖腹產率,等於說明產科大量存在著把「正常當異常」處理的 狀況。包括媒體的報導、醫生的說詞,甚至公衛/醫療界的研究,常以產婦選擇 吉時良辰、怕痛、怕陰道鬆弛等行為,作為討論台灣高剖腹產率的重點(見吳 嘉苓 2000的討論),而助產士在做各項陳情時,往往將助產士的沒落,與台灣 剖腹產高居不下相連結。例如,前任台灣省助產士公會理事長傅美雲於1996年 在台灣省議會調處會議爭取助產士權益時,就提出: 善用助產士接生的歐洲各國剖腹產率偏低,荷蘭只有6.5%,日本7.3%, 而我國剖腹產率佔全世界第一名高達32.3%,公立醫院達43.7%,希望讓國恥 早日消失於無形……。  111

111關於世界剖腹產的比較,可見吳嘉苓(2000)與Notzon(1990)。

 助產界其他各項的抗議活動,也屢屢以對於高剖腹產率的憂心,作為論述 重點。 112雖然在與醫界為善的情況下,助產士鮮少直接批評產科濫用科技造成 高剖腹產率的可能性,但是對於部分產科醫師「動不動就開刀」,都表示是助 產士執行時不會有的弊病。重用助產士,降低剖腹產,也就成為助產士復興運 動一項有力的著力點。助產士對於這一點的強調,則是Witz(1992)所說的雙 重封閉(dual closure)策略。對於曾遭排擠的職業團體,一方面如前所述, 建立自己與其他類似職業的差異,但又不只是止於劃清界限,還進一步強調自 己的特殊優勢──在台灣的脈絡,助產士較醫師更能充分發揮自然產的最大可能 性,就是助產士在雙重封閉策略中的利器。

 (五)小結

 助產士在其復興運動中,亦善用其專業化的幾個策略規範,在教育制度、 證照制度、工具的使用、保險制度等等面向,爭取權益。助產士較直接訴求於 國家,鮮少以直接攻擊其競爭對手作為手段,部分原因當然在於其女性的政治 網絡遠遜於醫師,認為無法作正面的衝突。助產士雖然私下常認為「助產士是 女人,生過孩子,更能貼心照顧產婦」等助產士女性身份的優勢特質,但是在 公領域的抗爭中,卻鮮少使用這樣的性別邏輯作為訴求。對於國家逐漸對於助 產團體訴求的回應,我們這裡缺乏資料佐證,但是一般認為婦產科醫師人力上 的缺乏,剖腹產的高居不下,都可能使國家又逐漸看到助產士發展的可能性。 生產過度醫療化,也使得目前有40多位母奶會會員,以採用助產士協助居家分娩作 為生產「去醫療化」(demedicalization)的策略(吳嘉苓,黃于玲 1999); 數目雖少,卻是消費者參與職業消長的一個具體實例。

112例如,助產界給予衛生署的陳情書,亦提及「剖腹產比率提高。為保障 民眾權益,節省國家公幣……」作為重新重用助產士的訴求。

 六、結論

 本文從專業變遷的四個行動者(國家、醫師、助產士、消費者)的互動關 係,藉由「知識如何透過社會組織而成」的五個機制(正/異常產的劃分、工具 與技術的使用、教育制度、證照制度、保險制度),來探討台灣助產士的興衰 。日治時期,殖民政府由上而下的規定,固然使得助產士在教育與證照的正式 規範受控於醫師,但是鑑於其女性身份、人力的充分以及接生自然產技術的優 良,助產士主導台灣的接生市場。這裡我們也看見了,醫師與助產士的權力關 係未必一定是你消我長的競爭關係,而可能為較平等的合作關係。國民政府帶 來了醫師法,使得西醫醫師突然必須面對其專業自主權所受的威脅,進而意識 到與助產士的競爭關係。而自60年代中後期起,家庭計畫等台灣重要衛生政策 才逐漸形塑助產士與醫師實際執業上的上下從屬位置。此時期在證照、教育、 保險上國家的忽略與限制,也增加助產士工作上的限制,造成助產士接生率急 速下滑。90年代,助產士在幾近滅亡的時局,亦出現了專業計畫,也從證照、 保險、教育等制度著手。台灣主流生產模式對於侵入性醫療的濫用,特別是台 灣高居第一的剖腹產率,反而成為助產士爭取再生的最佳利器。我們也看見這 幾個機制在不同時期,有其迴異效果。以工具與技術的規範為例,日治時期的 規範對於助產士未必是個阻力,但是到了70年代,反藉由裝子宮內避孕器一個 非關接生的技術限制,成為助產士邊緣化的一大因素。但是助產士也可以在90年 代因為其「不使用工具」,彰顯其接生自然產的特有能力,成為有利其追求專 業化的重要論述。於是,我們也看到了這些機制在特定時空下的特定意義。

 這部份的歷史考察讓我們看見,助產士的興衰,不是「經濟及教育的成長 」等結構性變遷的必然趨勢,而是各種作用力,在特定歷史時空的作用結果。 是日本統治台灣,移植日本對於接生人的規範,使得台灣助產士建立其穩固的 職業地位;是國民政府帶來了醫師法,使得西醫醫師突然必須面對專業自主權 的戕害,進而意識到其與助產士競爭關係;也是大規模實施家庭計畫,給予醫 師機會確立其與助產士的主從關係。我們看到的是特定歷史事件,與當時各項 權力關係交錯產生的作用力,影響著台灣助產士的興衰。

 台灣的例子呈現出非常不同於英美主導專業化文獻中國家與專業的關係。 在日治時期,專業本身就是國家形塑過程中的必要元素。而另一方面,專業的 建立,也需要現代國家機器各項元素的設立。國家(殖民時期的日本)曾經由 上而下地決定了醫師與助產士各司其職,而非在自由市場上任由職業彼此競爭 。是國家的獨斷性權威,建立了助產士作為主要接生人的紮實基礎。但是,也 是國家(國民政府)重新描繪了醫事人員的界線,迫使西醫團體開展其對專業 權力的保衛戰。醫師團體與國家的對立關係,卻由於國家對於西醫(相較於其 他醫事人員)的重視,有了與醫師團體的同謀關係,這也促使在70、80年代幾 個攸關醫事人員(包括助產士)權力關係的政策制定中,醫師相對地更具政治 權力。而解嚴後台灣政治的民主化,也才使得助產士對於「向國家抗議」變得 更可能。因此我們看到國家與專業的關係不斷在改變。不論對於醫師或助產士 而言,國家可以是利益維護的主導者,是抗爭的對象,也是同謀的資源。再一 次地,國家與專業的關係,即使國家具有獨斷性的權力,仍存在著多種變異, 必須放在特定的社會文化脈絡與特定的議題來考察。

 性別在不同歷史時期,對於助產士的專業地位,各有不同的作用力。一度 男女授受不親的性禁忌曾給予助產士的女性身份優勢位置,甚至因此得到國家 的資源支持。過去研究專業的女性主義文獻較著重於照護(caring)面向的女 性特質,如何使女性職業貶值,鮮少討論性(sexuality)政治的影響力──這對 於父權體制與專業地位討論的理論化,似乎是值得開發的面向。但是助產士女 性身份在身體接觸上得以去性化的優勢,卻在生產模式導向醫療化後,漸漸消 失;自然產的接生人由協助轉為主導的角色後,擅勝場的反而是男性的陽剛氣 質。同時,英語世界的女性主義文獻上所看到助產士做為女性專有職業,在論 述上的消音,在組織動員上的無力,在政治網絡上的薄弱,使其面對其他醫事 職業團體的打壓而無法還擊,在台灣也明顯存在。然而,我們也看到在90年代 助產士在其專業計畫中所呈現的主體性,其中除了善用主流社會追求專業化的 機制外,更以強調助產士更接近自然這種符合女性氣質的說詞,批判過高的剖 腹產等侵入性醫療措施的濫用,來扭轉(助產士)陰柔的徒手技術與(醫師) 陽剛的工具使用在接生上的優劣。我們看到性別(gender)作為社會關係的主 要運作元素,作為理解職業消長的一種有用的分析類別,的確在歷史變異中不 斷更換其意義。

 本文對於助產士興衰的社會學考察,仍有一些限制。例如,本文雖然採用 了權力論兩個常用的專業地位指標,並且發現兩個指標並未存在著一致性,但 是如同Freidson(1994)所提醒的,社會學家對專業的談法與常民有一段距離 ,我們更應考察所謂「專業」在不同歷史時期的常民用法與認知。例如,日治 時期是否使用「專業」一詞呢?「專業主義」在台灣的什麼時期開始出現?如 何被理解與使用? 113而就解釋助產士興衰的討論,這裡也略過了一些可能頗為 重要的解釋面向。例如,傅大為(1999)提出:「婦產科醫師與助產士彼此競爭獲取 『家庭與婦女』信任的過程中,透過墮胎的特殊醫療技術,使得婦產科醫師開 始大幅領先」。我尚未對助產士參與墮胎的情況作調查,但是顯然是在「工具 與技術的規範」這個機制中,值得進一步考察的方向。同時,助產士的自雇傳 統似乎也一直彰顯了助產士獨立作業的特質。但是為何助產士僅有小部分進駐 醫院?這對助產士的地位又有什麼影響?本文的主要限制還在於,這裡主要著 力呈現五個機制在不同歷史時期的特定作用方式,但是對於部分機制為何有此 變遷,限於歷史資料,還無法做細部的分析與解釋。例如,對於正/異常產的劃 分,我們主要針 對法令規章的改變與接生人實際工作執行的關連性來討論,但 是對於生產的界定如何逐漸從「假設正常」朝向「假設異常」發展, 消費者又如何重新認知生產的意義,還難以有過程性的解析。此變遷,與醫院大型化的 趨勢(張苙雲1995;Hall 1983),產前檢查的制度化,小兒科醫師的興起,甚 至美國生產文化的模仿與移植,又有什麼關係?如何因此對接生人的生態產生 影響?這都還需要更多研究來深化討論

113這點感謝郭文華的建議與提醒。 。

 致謝:本文的完成感謝研究助理李嘉文、簡妤儒、黃于玲協助訪談以及相 關資料的蒐集與整理。陳昭如慷慨提供日治時期文獻資料,在此一併致謝。對 於資料蒐集過程中,許多產婦(及其家屬)、助產士、護士以及醫師所提供的 幫助,謹在此表達謝意;特別感謝助產士邱明秀在我靈感枯竭時屢屢灌注我元 氣。郭文華、黃于玲、傅大為和本刊兩位匿名審查者費心對此論文給予寶貴的 評論意見,我受惠甚多。文中的疏漏與錯誤,當然都還是我自己的。

台灣社會學研究-第四期 - https://goo.gl/x4KoJi


用腳治國
2017-03-14 06:00
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蔡總統曾經宣示今年的首要任務是拚經濟,行政院因此將在這個月提出規模約八千億的「前瞻基礎建設計畫」,希望擴大內需,帶動經濟動能。這項政策已經引起各縣市高度興趣,無不積極呈報地方建設方案,以搶食預算大餅。在府院核定基建項目前,如果主事者好好地以「用腳治國」取代「用筆治國」,絕對能提高此一計畫被期待發揮的乘數效應。

如果主事者好好地以「用腳治國」取代「用筆治國」,絕對能提高此一計畫被期待發揮的乘數效應。。(資料照,記者方賓照攝)
所謂的「用筆治國」,就是坐辦公室,閱讀書面,冥想擇案,社會謔稱的閉門造車、文青治國,即屬於此一類型的顯著表現。什麼又叫做「用腳治國」?就是政府在施政前,實地去調查研究,據以作為制定公共政策的依據。「用腳治國」看似理所當然,治國怎麼可能脫離土地的真實狀況?但是台灣近年來幾任政府治理能力出了很大的問題,相當的原因卻源於此,甚至已經形成結構性沉痾。顯然,腳踏實地的施政,如果在新政府仍是知易行難,則拚經濟終將成為鏡花水月,無法切中要害,真正解決台灣的問題。
用腳治國,一個曾經發生在台灣的切身例子是日本的治理。台灣幾個階段的殖民統治相較,日本的建設普遍被認為是相當細緻且具規模的,這與總督兒玉源太郎起用後藤新平為民政局長有很大的關係。留德醫學博士背景的後藤,一八九八年派駐台灣時,著手檢討之前的日本統治政策何以在台灣時遭扞格、抵抗?他發現可能是文明落差所致,因為一八九五年之前,雖為清領,實是「化外之地」,台灣本身的自治非常發達,他認為這種長年沿革而來的「舊慣」,可以說是台灣人行為遵行的不成文法,因此任何行政計畫要能有效且落實,必須要先實地了解在地的情況,無法把日本人按照成文法的制度照樣搬來,就獲致相同的推行效果
基於這樣的認識,「台灣舊習慣調查會」於是在一九○一年成立,開始在台進行社會、文化、風俗的調查;而後藤新平在台八年任期間所進行全面性、大規模的土地調查、人口普查等等徹底的研究,也成為台灣有史以來最早、最完整的資料,提供當時日本在台土地改革、交通建設重要的基礎。
鄰近的中國也有類似的經驗,最淺顯的例子就是鄧小平一九九二年的南巡。眾所皆知,八九年天安門事變後,中國究竟將走向市場經濟或維持計畫經濟,面臨了極大的抉擇壓力,五○年代歷經反右、文革的政治菁英多所保留,鄧小平為了驗證自己的判斷,因此親自到南方去跑了一趟,才確認改革開放路線。繼而在九二年秋的中共十四全大會確定建立社會主義市場經濟體制的改革目標,進而在九三年三中全會提出五十條「決定」,九四年正式實施人民幣貶值與分稅制,讓市場經濟的改革動起來。鄧小平並沒有經濟學位,也沒像台灣的經濟學者寫過一堆的SSCI期刊論文,他在中國帶動的關鍵性經濟轉型,不也是用腳決策的結果
在台灣,過去八年的馬英九政府,不論是消費券、ECFA、服貿協議、自由經濟貿易區,不論是智庫研究或是政府評估,全都是用筆治國的「典範」;當時中經院提出的服貿協議影響評估報告GTAP模型,今天回顧,應該格外具有警世作用才對。職是之故,國人當然必須關心,有關分年以特別預算執行的八千億前瞻基礎建設,到底是用腳治國後的務實產出?或是地方搶錢綁樁、中央用筆治國的可怕輪迴?其中一個很重要的判準是,行政院的願景是什麼?唯有先有了執政藍圖,再實際用「腳」去確認,接續才會知道全國的基礎建設該如何配合擘劃,這個啟動點是中央,不該是地方。
國人對於新政府這次的重大政策,懷抱不能失敗的高度期待,行政院務必要拿出「用腳治國」的具體政策內涵出來。

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醫療、教堂、與受洗:甘為霖牧師的傳教策略
醫療、教堂、與受洗:甘為霖牧師的傳教策略

 

◎洪靖

 

  日本治台常常被視為台灣步入近代化的起點,然而實際上,在日本統治台灣以前,已經有一群西方宣教牧師為台灣的近代化打下基石。他們在平地和山上宣揚教義的同時,教導當時的台灣人民許多規範與禮教,也帶來了許多新穎的醫療技術。在這些宣教牧師中,最為有名氣的兩個人,大概就是分別在台灣南、北兩地的馬偕(Rev George Leslie Mackay, 1844-1901)與甘為霖(William Campbell, 1841-1921)。

 

  我們大概都知道,馬偕赫赫有名的「拔牙」是台灣醫療的濫觴,但是,在稱讚馬偕對台灣的貢獻之時,根據傅大為的分析[1],馬偕的拔牙活動只是他傳教策略中的一環,而隱藏這些傳教策略背後的,其實是一種對於當時台灣人的「身體規訓」——如何在不同的場合擺放、控制自己的身體行為。一方面,在傅柯(Michel Foucault)的觀點裡,「身體規訓」正是所謂「近代化」的一個特徵,另一方面,這種看似極有貢獻的醫療行為,其實只是整個傳教策略系統中的一環,同時也暗藏著殖民的意涵(因此傅大為將之稱為「半殖民醫療」)。

 

  傅大為提醒了我們,在我們歌頌這些宣教牧師所帶來的近代化成就的同時,我們也必須用一種「後啟蒙」的立場來重新理解與反省這段歷史。本文試圖延續這個「規訓觀點」與「後啟蒙立場」,重新解讀與看待另一位聲名顯赫的宣教牧師——甘為霖。甘為霖使用什麼樣的傳教策略?這些傳教行為,究竟使用了什麼樣「技術」?在傳教策略的背後,是不是也是一種隱而未顯的殖民行動?

 

  為了探究甘為霖的行動與想法,本文採用了甘為霖的著作——《福爾摩莎素描:甘為霖牧師台灣筆記》(Sketches from Formosa)[2]——作為文本,藉由分析書中篇章的內容、行文、用語,來追索並嘗試回答前述的提問。這本《福爾摩莎素描》於1915年寫就,甘為霖在序言中寫道:「我希望這能成為我從英國長老教會開始事工至今第五十個年頭的一個印記,在這個鮮為人知卻十分重要的太平洋島嶼上。」(頁5)意即,本書是甘為霖在台灣進行宣教工作的一個總回顧,從1871年甘為霖首次踏上台灣開始,一直到成書的1915年,因此,《福爾摩莎素描》十分適合作為本文的切入點。

 

《福爾摩莎素描》中的殖民意涵

 

  在本書的行文當中,時常出現對於台灣風土民情的批評,我們可以從這當中看出,在甘為霖的眼中,台灣是一個如何落後且未經開化的地區。在甘為霖剛到台灣時,直接前往台灣府,對於當地的街景留下了這樣的印象:

 

  台灣府還有不少可以改善的空間。當然,有令人愉悅的散步時光,有些店家的外觀相當吸引人,但是也有又狹窄又曲折的街道,不僅崎嶇不平,而且臭氣沖天。(頁11)

 

似乎,相較於甘為霖對於店家外觀的稱讚,對於街道樣貌與氣味的抱怨,用字反而更為嚴厲且沉重,也因此,甘為霖認為,台灣府雖然有值得稱許之處,但是仍「有不少可以改善的空間」。另一次,甘為霖前往彰化,在看過當地的景色之後,他下了一個極為糟糕的評論:

 

  我實在想不出有什麼正面的字眼可以來形容這個地方,唯一能想到的是通風不良、骯髒污穢、凌亂不堪,讓人忍不住懷疑住在這裡的人怎麼會沒有得霍亂、黑死病或其他致命的傳染病。(頁158)

 

在這裡,他連續使用了三個嚴重的形容詞(通風不良、骯髒污穢、凌亂不堪),甚至認為身在這種環境裡的台灣人,應該患得致命的疾病。由此我們不難想見,甘為霖是多麼地厭惡台灣的環境了。

 

  在他隨後的宣教過程中,由於必須奔走各處,特別是各個原住民的部落,他抱怨道:

 

  有時候得在黑暗又骯髒的地方過夜,一點也不舒適。蜥蜴、蟑螂、蚊子、甚至是跳蚤都有可能出現,在這樣的情況下,必須要很堅強才能撐下去,如果身邊有水可以洗澡,那就更好了。(頁46)

 

我們可以看到他於原住民生活環境的不耐,而「必須要很堅強才能撐下去」則實際上暗中稱讚了自己具有這些克服萬難的勇氣與德行,而這是一種前往他地進行「探險」者常常會具有的心態。台灣山區這種令他感到骯髒的環境,曾經導致甘為霖生病。有一回,甘為霖睡在一張離地三尺的竹床上,隔天醒來時,他發現自己身體出現了奇怪的斑點,他非常的擔憂:

  

  我呻吟著,天花找上我了!我旁邊站著一位年邁的蠻人,當我向他表達我的擔憂,我覺得很受傷,因為他只管笑,然後指指床。因此我很確定,竹床的每條竹板都充滿了「百萬大軍」的細菌。(頁96)

 

這裡我們可以看到兩種對比,一邊是無知的蠻人,一邊則是具備西方科學知識的西方人。西方人知道竹板上充滿細菌、知道身上的斑點來自於細菌的感染,但是年邁的蠻人卻會笑。另外,值得注意的是,在英文原書的裡的「百萬大軍」,其實是「China’s Millons」,也就是說,甘為霖認為這些引起他不適的病菌,很大程度上是因為它們來自於「中國」。我們也不難從這裡看出,甘為霖心中對於歐洲/中國、文明/野蠻、進步/落後的二分法了。也難怪甘為霖毫不掩飾地描述自己離開當地的喜悅:「我那天早上跑去海邊,榮耀般地縱身投入,離開時,心裡大呼萬歲!」(頁96)

 

  另一方面,殖民往往意味著對於被殖民地的開發與利用,因此各種地形景觀、生物種類自然也會成為殖民者關心與紀錄的焦點。雖然甘為霖只是一個宣教牧師,但是我們卻可以在他的記述中清楚看到這一點:

 

  福爾摩莎因為急速的洋流和深不見底的海洋,以及缺乏適合的港口,如果從東邊開發相當不利。(頁39)

 

由於這些《福爾摩莎素描》原先出版於英國,當時甘為霖的預設讀者就是英國人,因此我們不難想像這些紀錄實際上是一種給予英國人的「建議」,告訴他們若要開發台灣,必須避開東邊,另外選擇適宜的地點。甘為霖也認為,「福爾摩莎島最大的缺點是沒有良好的河港,因為適合航行的河流實在少之又少。」(頁227)除此之外,他對於海港更是有著詳細記述與分析:

 

  東北部的基隆港海水夠深,所以無論漲朝退潮都能開放使用。但對於一個貿易中心來說,基隆港仍嫌太窄,而且每逢冬季,季風會吹襲沒有遮蔽的地方。西北部的淡水港也有相同的問題。淡水港是一條重要河流的入海口,平日有水閘擋住河流。相較之下,西南岸打狗的礁湖比較有可能成為福爾摩莎島上的貿易出口港。重要的是,它是比較完整的避風港,而且當地有非常豐富的珊瑚礁。只要將港口拓寬,再挖掉堆積的泥沙,就能夠大量提供船隻停泊。(頁228)

 

無疑地,這段描述十分地詳盡,幾乎可謂巨細靡遺。對於當時貿易產業遍佈全世界的「日不落國」英國來說,海港必定是一個重要的通口,它不僅是與一個國家作生意時必須掌控的入口,它也是入侵與佔領一塊土地時的重要管道。因此我們不難理解,這段記述的重要性何在,它記錄的不只是拓展貿易的方法,也是軍事上理解地形的重要參考。

 

  而在博物學的記述上,有一件十分特別的事情,此事與進行獵頭的原住民有關:

 

  有些福爾摩莎的蠻族把每顆頭放到鍋裡煮,做成長條的糕狀,並認為吃下之後可以增加勇氣。外人沒有機會嚐到這樣的腦糕,但是我拿到了兩塊,送到柏林(Berlin)的皇家人種博物館。因為我和巴斯蒂安博士(Dr.Bastian)有所約定,如果他提供我一些稀有藏書,讓我有更多研究福爾摩莎的書目,那我就把所有精選的物件都捐給博物館。(頁101)

 

一方面,甘為霖驕傲於自己能夠拿到外人無法取得的東西;一方面,他也很負責任地把這些東西送往歐洲的博物館。更重要的是,我們可以看到,對於台灣這塊土地,甘為霖本身就是抱持著一種「研究」的態度,對台灣進行各種資訊的收集與觀察,也因此,他能夠藉由研究之便,將所收集而來「精選的物件」交給博物館,作為換取更多研究資源的條件。這種對於研究的興趣,也表現在他對於台灣人所患疾病的興趣。曾經有個病人,上唇和嘴巴外圈長了一圈紫色的肉,在進行割除手術之後,甘為霖「把切下來的東西放進一個廣口瓶,泡在當地的烈酒裡,外面貼上標籤,把整件事情用中文詳細記錄下來」(頁127)。

 

  一位旅行者看到什麼、寫下什麼,是什麼東西讓他感到有趣、什麼景象讓他印象深刻,某種程度上,這都和他的身分、他的文化背景有關,和他如何「看」有關。從《福爾摩莎素描》的描述中,我們不難發現,這些看似平實詳盡的記載,其實是一種「先進」國家對於「落後」國家的觀察,背後往往隱藏著殖民者的眼光。

 

傳教策略:醫療

 

  對於甘為霖來說,基督教不只是一種心靈上的祈求和信仰,也是一種對於台灣人的規範和教化:

 

  值得注意的是,基督教明顯改善了當地禮俗、社會習慣、甚至是人的儀表。那些粗魯的習慣、下流的語言、身體的污穢、甚至是地痞流氓,都被溫和、禮節、整潔、安適所取代。(頁75)

 

  與中國異教相比,基督教推廣全民教化、強調秩序和啟蒙。這不單單只是理論,這在福爾摩莎的居民身上表露無疑。(頁252)

 

意即,宣教行為不但是一種改變台灣人心靈的方式,它能夠影響台灣人的語言、行為、甚至身體。然而,值得我們追問的是,在甘為霖筆下,這種十分驚人的成效,究竟如何達到?甘為霖使用怎麼樣的策略來達到他的目的?

 

  首先,如同馬偕以及許多的傳教者一樣,甘為霖也認為醫療行為是一種極為有效的傳教手法,「中國的病人不但心存感激,還從醫生或助手那邊學習到基督教的真理,也常常帶領身邊的同伴一起去瞭解。」(頁125)甘為霖清楚的記載下來這種藉由醫療行為所達到的功效:

 

  有一次在當地,我對戶外一群民眾講道,有一位男子走過來熱情地邀我吃飯。一問之下,才知道他以前是雙眼全盲,但是在台灣府醫院開了一次刀之後,就能完全看得見。現在,這名男子敢大膽地為我們作見證,而且它還回去告訴朋友,神在他身上做的工是多麼的奇妙。(頁67)

 

我們可以看到,對於甘為霖來說,這樣的效果是何其地有用,醫療行為的施展遠遠勝過用盡千言萬語的講道,這更使得甘為霖將基督教的功效比擬為醫療救治:

 

  其中有一人叫做凱山(Khai-san),他住在埔里社,不過有親戚住在大社,於是前來尋求馬雅各醫生治療疾病。要治療他身體的疾病,沒遇到什麼大困難,但這可憐的異教徒卻提到他心裡的病,需要另一位醫生來醫治,而這種病完全不需要繃帶或藥品來救治。(頁31)

 

很明顯,所謂的「另一位醫生」,就是基督教的傳教牧師。而這也確實達到了甘為霖預期的功效,凱山「他做了許多禱告,不到三個月,天主的光芒與和平照亮凱山的靈魂。」(頁31)

 

  可能是由於兩者的相互比擬,使得在儀式上將醫療行為與宗教宣傳結合為一,成為一種自然而然的考量與運用,其中就有效的結合儀式,大概就屬於「禮拜」了:

 

  六十多個成人和許多孩子都參加了禮拜,之後很多人還留下來聆聽教義解釋,也分到了少量的藥品。(頁16)

 

值得注意的是,兩者行為的結合,似乎有著一種時序上的關係:先是禮拜,然後是教義解釋,最後才是分給藥物。我們不難想像,這很明顯的是一種「留住台灣人」的策略,如果太早分給藥物,很可能許多台灣人早就離席,因此,為了讓大家有參與禮拜和聆聽教義的可能,自然必須把藥物分配放到最後,也就是說,對於台灣人來說,前面兩個宗教儀式的參與變成了一種獲得藥物的必要條件。

 

  而這種對於醫療行為的重視,使得甘為霖也連帶地重視起醫療場所——醫院——的配置。甘為霖剛到台灣時,就在他的第一次觀察裡,特別注意到了台灣府中的醫院:

 

  醫院(內含小禮拜堂、手術室及診療室)足夠容納五十到六十位求診病人。我的房間在主室的右側,面對大門。左邊兩間則是由我在台灣唯一的同事——德馬太醫師(Dr. Dickson)所用。(頁14)

 

有趣的地方在於,醫院並不只有單純施行醫療操作的場所(手術室、診療室),它還有一個「小禮拜堂」。在這裡,我們可以看到,醫療行為與宗教宣傳在儀式上的結合,也使得兩者進行的場所合而為一。

 

傳教技術:教堂與受洗

 

  在傅大為的研究中,馬偕的傳教策略得以成功,實際上與兩項重要的技術有關:一個是拔牙鉗,另一個則是團體攝影。前者是馬偕著名的拔牙活動的利器,瞬間就能解決疼痛的特性,讓馬偕的醫療幾乎無往不利;後者則是馬偕塑造一種「共同體」意象的方法,營造他與台灣人「在一起」的團體感。從馬偕的例子來看,物質技術在傳教策略中佔有一定的地位與作用,於是,我們也可以用同樣的方式來追問,相對於馬偕,在甘為霖的傳教策略裡,有著什麼樣的技術?它們又扮演了什麼樣的角色?

 

  根據《福爾摩莎素描》的記載,我們大概可以將甘為霖的物質技術分為兩個層面:一個是建築物——教堂——的設置,一個則是組織化的受洗規範。對於甘為霖來說,教堂的設置無疑十分重要:

 

  弟兄們待了一個星期,接受二十二個人受洗,並且在烏牛欄、牛睏山(Gu-khun-soa)和大湳(Toa-lam)的小村落,都建起了教堂。(頁33)

 

  有九個人受洗,要建造內社小教堂的準備事宜也都做好了。(頁32)

 

  烏牛欄的弟兄已經開始建造據說是全台灣最精美的教堂,其中一個特色就是有個小小的邊廊,如果我們來造訪的話,可供作臥室和書房。(頁46)

 

  永順(Eng-sun)是個農夫,……。他的房子位於村子一哩外,他答應要捐出一小塊美好的土地,當作建造教堂的據點。(頁71)

 

  我很滿意三間教堂都即將完工,教堂是用曬乾的磚塊建成,上面用磁磚覆蓋,而不是一般的茅草而已,每個人在樓上或閣樓都有自己的房間。(頁87)

 

  現在我要總結,看到福爾摩莎南部團結一心,我誠摯地希望可以在澎湖建教堂。(頁155)

 

我們可以看到,對於甘為霖而言,到了一個新的城鎮或村落,首要的工作就是建造教堂,也因此他在書中十分強調這件事情。但是,為什麼建造教堂這麼重要?簡單來說,教堂是傳教活動的具體象徵,也是傳教成績的表現(如果信眾太少,建造教堂其實沒有用),更能夠作為傳教士們休憩的場所。然而深入探討,更重要的原因在於,建造教堂能夠塑造出一個空間,這個空間僅僅屬於能夠參與禮拜的人們。

 

  一方面,這是一種「集體感」的塑造,這種藉由四面牆壁與屋頂共同營造出來的公共空間,將台灣人們與日常生活的週遭隔離開來,切斷他們原來的脈絡,這使得這些台灣人在這個空間裡面必須倚靠彼此,產生一種「共同體」的感覺,甚至,這能夠使教堂空間中的人們更容易在需要倚靠的狀態下,對站在高起講台上的佈道者產生信賴。而另一方面,這種空間會成為一種門檻,塑造出空間內/外的差異,也就是說,在教堂空間之內的是一個「群體」,在教堂空間之外的則是一零散的「個體」,尤其是,教堂通常會以較一般台灣人住所還要華麗與高級的形式來建造,因此我們不難看出這其中隱含的階級差異。教堂空間的營造,是十分具有效果的,讓我們來看一個戲劇化的場景:

 

  我們在台灣府的教會,跟街上鄰近的屋舍比起來,是一個長方形的小型建築。人們從面向大街的大門進入。大門在做禮拜的時候都是敞開著的。當禮拜進行時,外面總有一大群鄉民簇擁著,都想聽聽裡面在說什麼,或只是呆呆地看著會眾對空蕩蕩的房子唱歌祈禱。有些人被傳道人的講道吸引,整場禮拜,他們就在外面來來回回地走著。偶爾會看到乞丐、僧侶、小店員、苦力和各式各樣的人緊貼在一起,急切地想多了解這全新的宗教。(頁13)

 

我們可以看到,要造成這種台灣人民「緊貼在一起」並且「急切地想多了解這全新的宗教」的效果,其中的關鍵在於「大門在做禮拜的時候都是敞開著的」。如果教堂空間僅僅只是塑造出內/外的階級差異,並無助於吸引更多人的加入,它必須留下一個管道,讓人們在感覺到「這個空間可以進入」的同時,也會無意間接收到「這個團體可以進入」的訊息。因此,教堂大門的敞開不只是一種禮拜活動的展演,它同時也給予一種進入、參與的可能,在此,空間的通道被轉化成為資格的通道,一方面,這個通道暗示著邀請,因此「面向大街」變成一個重要考量,另一方面,這個通道也意味著一種「門檻」——要跨進這個大門,就必須滿足某些條件。這種「門檻」的意涵,也體現在接下來要分析的第二種物質技術——組織化的受洗規範——當中。

 

  除了建造教堂之外,甘為霖也多次提到,台灣信眾若要受洗,並不是一件容易的事:

 

  我們一到木柵(Bak-sa),馬上就要執行受洗人員資格審查這項重責大任。這項工作花了大半個星期,非常耗神,但也很有趣。我們從清晨開始工作,直到傍晚結束,一天頂多只能審查九到十個人。(頁18)

 

也就是說,受洗必須接受審查,並非毫無條件即可受洗,而且值得注意的是,甘為霖將資格審查視為一項「重責大任」,因此我們可以肯定,「資格審查」是整套受洗活動中十分重要的一部份。而且這個審查工作並不簡易,不然不會讓甘為霖等人「花了大半個星期」,而且,更近一步來看,即使他們「從清晨開始工作,直到傍晚結束」,進度仍然十分緩慢,「一天頂多只能審查九到十個人」,就這點來看,我們不難想像這種審查工作是如何地嚴格,而且巨細靡遺。這種嚴格的條件設定,使得台灣人要通過審查並不容易:

 

  五十位慕道者經過仔細的審核,結果有五男五女通過。(頁87)

 

  我們造訪的下一站是岡子林(Kong-a-na),在那裡審查了十三個信徒,其中有三位通過,成為教會的一份子。(頁19)

 

很明顯的,台灣的「慕道者」能夠被錄取的比例並不高,大概約五人只能錄取一個人。在這裡,我們也可以看到前述「建造教堂」與「敞開大門」所獲得的功效,特別是「敞開大門」所營造出來的「門檻」,在這一點上和宗教儀式做了結合—要進入基督教,就要符合某些條件。

 

  更驚人的是,這些還只是「短期的」審核工作而已,甘為霖在一段記述中寫到:

 

  王倚(Ong Kia)是一個相當年輕的人。……。我們觀察他已經一年多了,而他的表現,尤其是在最近這六個月,都相當良好,值得我們相信他對信仰的忠誠。(頁21)

 

我們可以看到,對於可以長期接觸的人來說,甘為霖甚至可能採用長期的審核辦法,將這個門檻調得更高。這種組織化的受洗規範,也會隨著台灣居民的文化水準的改變而改變:

 

  有一位負責洗禮的宣教士說,十年來,有許多剛開始信主的弟兄們完全不識字,但後來幾乎百分之九十的受洗者在洗禮前就能認得大部分描述教義的文字和部分新約聖經。後來,識字也漸漸變成受洗的門檻之一。(頁206)

 

對於甘為霖來說,這種受洗的規範是如何地重要,以至於它還必須依照當時的情況隨時進行調整,從這裡,我們也可以看到,這個教堂空間裡的團體,看似希望能夠廣納大眾,但是實際上,它們仍然必須藉由不斷調整門檻的作法,來維持住自己在內/外的階級差異上所佔的優勢。

 

小結

 

  從《福爾摩莎素描》中,我們看到甘為霖牧師對於台灣的看法,以及傳教策略的運用。隱藏在風景記載背後的,某種程度上,其實是處在較高地位的殖民者心態,而這種心態,更近一步的,使得甘為霖在日本開始統治台灣之後,相當讚賞與支持日本總督府的作法,在他的一篇對於日本殖民台灣的記載與評論當中,他清楚地描述了在日本統治之下的新建設(電信局、監獄、工廠…等),以及日本採行的教育措施,以及日本在禁絕鴉片上的政策與行動[3]。這或許可以說是一種對於殖民者的認同,也無怪乎甘為霖會說:

 

  我想每個人都會同意,所謂成功的殖民,就是人民發自內心對新政權的臣服,以及社會公益明顯的改善。(頁281)

 

由此看來,這句話,說得不只是日本政權,似乎也暗示他們這群遠渡重洋來台的傳教士。

 

  而在傳教策略上,一方面,和馬偕一樣將醫療視為一種重要的工具與方法,將醫療行為與宗教儀式作策略性的結合,甘為霖還更進一步地注意到,將兩個不同的場所相互結合或許是個可行的方式。另一方面,甘為霖的兩項傳教技術—建造教堂與受洗規範,這兩種方法並非毫無關係,而是相互結合,藉由教堂空間的營造,轉化成為心理需求的門檻,製造出身在團體的共同感,以及加入團體的需求感。我們也都在前述的分析中看到了這種技術的驚人成效,也難怪,甘為霖會如此地賦予教堂期盼:

 

  當地的教堂剛建好,彷彿傳教的事業將從這個充滿希望的據點向內陸傳撥開來。(頁43)

 

這個希望並未落空,在上述傳教策略的交互運用之下,甘為霖成為了基督教奠基南台灣的重要功臣,也讓台灣人記憶裡的宣教士,不只是拿著拔牙鉗的馬偕,還有一個四處建造教堂的牧師身影——甘為霖。

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