DNR/健保卡註記放棄急救/善終/預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書/有26萬人、約1.4%的成年國人，將拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR）的意願註記到健保卡中/在健保卡註記DNR的人數，其中，女性17.5萬人多於男性的8.5萬人。 @ 姜朝鳳宗族 :: 痞客邦 PIXNET :: - http://goo.gl/OEoajD

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是急救還是折磨加護病房護理師的告白
發稿：2017/06/17 10:18 更新：2017/06/17 12:30

為了讓更多人了解急救及急救副作用，台北慈濟醫院外
科加護病房護理師林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「
DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，
包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心
臟電擊等。
（林佳嬡提供）
中央社記者陳偉婷傳真　106年6月17日
為了讓更多人了解急救及急救副作用，台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「 DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心臟電擊等。（林佳嬡提供）中央社記者陳偉婷傳真　106年6月17日
（中央社記者陳偉婷台北17日電）「是不是真的要急救？」問題看似很簡單，但對末期患者，急救可能壓斷肋骨、口鼻流血、電擊時胸部一片焦黑，外科加護病房護理師林佳嬡的病房實錄，可能會讓人有更多反思。
李爺爺病重、多重器官衰竭，心跳漸趨停止。一旁太太哭喊，「不管，求求你們救」，醫護輪番跳上去幫爺爺急救，胸部一壓就壓斷瘦弱肋骨，血從口鼻不斷湧出來。
這樣的場景在醫院屢見不鮮，當急重症患者面臨生死交關，家屬常懷抱「不放棄最後一絲希望」、「我放不下他」；對車禍或是急性損傷病人，急救或許是生命延續環節，但對重症末期患者，急救可能是無效醫療，也常造成極大痛苦，無法安詳、有尊嚴離開。
台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡每天都會接觸到需要急救的病人，也常問家屬「如果患者狀況不好了，你們要不要急救」？慌了手腳的家屬可能根本不知什麼是「急救」，但太突然、還無法接受家人將離開，都希望窮盡一切方法爭取病人存活機會。
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為了讓更多人了解急救及急救副作用，台北慈濟醫院外
科加護病房護理師林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「
DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，
包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心
臟電擊等。
（林佳嬡提供）
中央社記者陳偉婷傳真　106年6月17日
為了讓更多人了解急救及急救副作用，台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「 DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心臟電擊等。（林佳嬡提供）中央社記者陳偉婷傳真　106年6月17日
為了讓更多人了解急救及急救副作用，林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心臟電擊等。
「我常常覺得，如果家屬知道急救過程有多折磨、多辛苦，他們就會慎重考慮要不要做」；林佳嬡說，壓胸標準動作是雙手要下壓胸部5公分深度，如果是瘦弱病人，可能壓幾下就聽到「喀喀」骨頭斷掉聲。
氣管內管達30公分，會從鼻腔經由口腔深入肺，不僅放置過程不舒服，插管後無法講話、吃東西，一定得再插上鼻胃管；電擊常被電到胸前一片焦黑；為救回病人虛弱生命，需在頸部打上中央靜脈導管加入針劑藥物，幾分鐘可能就需要打一支強心針、升壓劑，患者心臟負荷不了、心跳爆衝、雙手雙腳可能都會變黑。
林佳嬡分享加護病房實錄，曾有80餘歲爺爺狀況很不好，已快離世，醫護人員一再向配偶確認，「是不是真的要急救？」，奶奶不捨常伴左右老伴要走，直嚷「如果他走了，我也要跟著去死」。醫護人員只好盡全力急救，但所有醫療處置都做了，爺爺身上插滿管路，壓胸也壓了半小時，奶奶還是堅持「幫我繼續壓」。
另一對老夫妻，奶奶同樣不捨先生將走，堅持醫護救到底，醫生壓胸壓超過30分鐘，奶奶仍不願放手；直到她不小心從病床旁看到老伴被壓胸時，因肋骨斷裂，加上插管，鮮血不斷從氣管內管流出，還有骨頭被壓碎聲，奶奶才甘願放棄，甚至在病床邊暈厥。
急救中的壓胸是為讓心臟的血打到身體其他部位，但效率不佳，非常耗費人力，壓5到10分鐘一定要換人。林佳嬡說，有些家屬為「留一口氣」、「等兒子/女兒來見最後一面」，硬是拜託醫護一定要繼續壓胸，往往超過半小時還繼續壓。
林佳嬡說，如果醫護人力不足，可能會使用自動心肺復甦器，設備架在患者胸部上方，設定好壓多久、押的頻率，把原是救命的處置變成儀式性拖延。
裝上自動壓胸器後，醫療人員慢慢退出急救區，整個空間只剩下機器、監視器、患者身上數條管路，還有自動壓胸器規律打出壓胸聲，陪伴不再有意識和呼吸患者。「那樣的場景很冰冷，也沒有人性」，林佳嬡回想起來，語氣仍有滿滿不捨。1060617

2017-12-14_135815

告別的勇氣：死亡很強大，但「愛」能夠更強大
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圖片來源：Shutterstock
在德國，死亡始終還是一個不受歡迎的議題，仍然是社會與家庭中的禁忌。德文中有句諺語：「忽視並非解決之道（Ignorieren ist keine Lösung）。」只是一提到死亡，許多德國人還是刻意選擇忽略。
《告別的勇氣：讓我們談談死亡這件事，學著與生命說再見》這本書的寫作目的，即是希望能夠打破這個禁忌，讓每個人都為死亡做好準備。為什麼有必要打破禁忌？因為德國的人口平均壽命全球僅次於日本，加上少子化，社會老年化情況非常嚴重。在這樣的高齡化國家，死亡實在太重要了，不做好準備，最後還是得面對它，且是以措手不及、成本更高、痛苦更多的方式。
在我們每個人都會走入的晚年，為死亡做好準備絕對有其必要──不管是自己的死亡或親友的死亡。本書觸及的死亡各議題如道別、安寧醫療、臨終照護、陪伴、安樂死等，對於邁向老年化國家的台灣很有參考價值。以下就書中幾個議題，提出可以再思考及對話處：
一、善終的必要
我們必須談論死亡，必須學習告別，在我們還有能力的時候。作者們認為，現代社會強調生之藝術，卻忽視了死亡也是一種需要學習的藝術。其實在歐洲思想與神學傳統中，死之藝術向來佔有重要地位，人類不只應過良善生活，也必須學會「善終之藝術」（Ars bene moriendi）。可是這個傳統逐漸喪失了，我們只想著好好活，忘記了我們也可以好好死。
作者們援引哲學家的說法，盼每個人都認知自身的「有限性」（Endlichkeit）、「道別性」（Abschiedlichkeit），就是希望我們能覺知到死之必來，並好好把握在生時的每一時刻，成為自己的主人，不讓死取走自己的生命品質。法國哲學家傅科（Michel Foucault）也曾經從希臘哲學中考掘「存在之美學」（Ästhetik der Existenz），要我們以隨時面對死亡的姿態存在，這也是呼應西方失落的「死之藝術」的思想傳統。
告別，不只是為了臨終者，也是為了在世者。書中一位臨終者告訴她的家人：「我正在將你們訓練成遺屬。」此話讓我印象深刻，是啊，為何我們理所當然地覺得，我們可以不接受訓練便走向失去摯愛之人那關呢？為了死，為了活，我們都必須修習死之藝術。
要想善終，也不全然能靠自己掌握，社會也必須做好準備，例如德國在2007年通過的《社會法》改革，推動了「專業安寧醫療門診」制度（Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung，簡稱SAPV），就是協助在生命終點處的人們能夠在專業協助下，以合乎人性尊嚴的方式告別人世。這個制度討論多年，在健保公司反對下仍然通過，因為實在有其需求，公民以社會運動方式將需求反映給了立法者。
SAPV的設計是由受過特殊訓練的醫師、護理師以及其他合作專業人士（例如心理師、社工）組成的醫療照護團隊，原則上由8人組成，負責約25萬居民區域的安寧醫療門診。這種門診的特殊處在於，協助每個臨終病患的家醫及照護員，隨時待命提供安寧醫療，可避免病患離不開醫院的困境（根據民調，許多重症者害怕上醫院，因為怕一進去就出不來了），減少醫療資源浪費。這個制度是德國醫療制度的正面發展，讓許多人盼望在家中告別的願望得以成真，也使很多痛苦的臨終者可在更有尊嚴、更安心的狀態下離開。只是可惜因為成本關係，很多人仍無法獲得足夠的安寧醫療照護。
在德國不只有專業團隊陪伴人生暮年，還有越來越多互不相識的陌生人，願意來到孤獨臨終者的床邊，握著他們的手，送他們走最後一程。高齡化國家帶來了許多新的現象，老人獨居情形越來越多，「孤獨死」日漸普遍。這其實是一種當代社會個人化的必然後果，而「臨終關懷工作」（Hospizarbeit）──不管是居家的或是照護站的臨終關懷──正是一種以陪伴來抵抗孤獨化的「團結」。
陪伴臨終者，也是另一種中世紀以來即存在的「守護死者」（Totenwache）傳統，臨終者的親友們會在最後的時刻來到榻邊陪伴，點起燭光，確保沒有人會孤獨死去。而死亡發生後，親友們會在其遺體旁守護，追思死者的一生，在歌聲中告別，一同承受失去的傷痛。
這樣的文化正逐漸地消失，作者呼籲重建並革新此傳統，並提到德國近年來有越來越多的陪伴者協會，志工們陪著獨居老人走完生命最後一程，因為每個人都應該在陪伴中告別這個世界，作者便說，他很希望德國憲法內能寫入這個條款：「臨終者有不孤單的權利，每個人都有不讓臨終者孤單的義務。」我也贊成。
二、安樂死的難題
要談死亡，不能不談談安樂死或自殺這個複雜的議題。安樂死在德文醫學名詞中是Euthanasie，但其實更為大眾所用的字是Sterbehilfe──協助死亡。目前安樂死在德國仍然是棘手且複雜的議題，究竟在何種情形下可以允許安樂死，社會始終爭辯不休，尤其在基督教文化傳統以及納粹歷史重擔下，德國不容易在安樂死議題上騰出太大空間。
目前德國基本上允許有條件的被動死亡協助（亦即在不可能治癒、生命只充滿不可忍受痛苦的情形下，停止延續生命的療程，使患者能在尊嚴中自然死亡），而不允許主動死亡協助，更不用說瑞士所允許的那種職業化的安樂死模式。可是這種模式在越來越多人老去後不堪病痛折磨情況下，逐漸受到挑戰。
本書對於想要結束自己生命的臨終者充滿同情與寬容，但反對職業化的安樂死，也就是說，反對醫護人員為死亡提供協助並以此為其營利模式。德國原來存在醫師提供自殺協助的空間，但在2015年年底時，在基民黨與社民黨主導下，國會通過了《刑法》217條，明確地禁止「職業化地協助自殺」（geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung），違反的醫師得處3年以下有期徒刑或罰金，可是親屬的協助不受罰。
國會試圖透過217條為人的生命定下明確倫理界限（這背後也有教會力量在影響），聯邦健康部長也斷定，協助死亡絕非醫師職責所在；然而，無數的病患家屬控訴，217條將他們置於無專業醫護支援的困境，也有反對的議員出面疾呼：面對不得不死的狀況，我們真的要讓那些承受巨大身心痛苦的人，在無醫療知識的家屬協助下結束自己的生命？會不會帶來更多無意義的痛苦？
醫界也有反彈的聲音。本書也提到的安寧緩和醫療權威波拉席歐（Gian Domenico Borasio）便認為217條是惡法，因為醫學有其界限，安寧緩和不能夠全然應付病患的苦痛（更何況健保對於安寧緩和醫療限制甚多，能不能善終，也是個階級議題）；此外，該法將使醫界保守化，避談此議題以免有觸法之虞，可是最後將導致那些尋求結束自己生命的人無法獲得充分的專業諮詢。法界也有反彈的聲音，認為此法有違反《基本法》及《歐洲人權公約》有關人性尊嚴不可侵犯以及政教分離的規範。醫界、法界以及相關NGO、甚至是個人目前已提出了十幾起釋憲申請，盼德國憲法法院宣告該法違憲。
未來判決如何、新的國會是否會修法，尚不可知，然而從以下這件事便可以看出安樂死是個刻不容緩的難題。2014年時，德國新教教會理事會主席許奈德（Axel Schneider）宣佈卸下職位，因為他要照顧罹癌的妻子安娜。當時媒體刊出了他們夫婦的訪談，震驚了全德。安娜認為醫師提供死亡協助不該被禁止，她說：「我希望當我走到那一步，希望結束自己生命時，我的先生會陪著我去瑞士。當我飲下毒藥時，他會坐在我身旁，握著我的手，即使這有違他的神學倫理信念。我盼望，愛能夠更強大。」許奈德則說：「這與我的信仰完全相違，我會再與安娜討論。但最後，我也許會違抗我的信仰，為了愛，陪她去瑞士。」
即使最虔誠的神學家，看著自己妻子所受的苦痛，也放下了信仰，因為死亡是如此切身的困境，信仰或法律要強行規範也許會帶來更深的困境。前體育主播傅達仁在台灣帶起了安樂死問題的討論，正是一個契機，讓我們思考死亡的意義以及死亡的方式。這本書也是一個好的討論契機。我們會為了新生命的到來做好充足準備，尋求專業資訊，對於死亡，也不該置之不理，任由這個生命階段自然發生。
「有時可以治癒，常常可以減緩，總是能夠撫慰」（Heilen manchmal, lindern oft, trösten immer），這是醫師這個行業的古老使命，其實也該是我們面對死亡的態度。我們無法強求一定治癒，只能盼望減緩，但唯一可以盡力的就是撫慰，不管是撫慰臨終者身心苦痛，或者是在世者失去摯愛的創傷。本書作者引用了康德話語：「活在其摯愛的人的回憶裡，一個人就不算死，他只是遠去；唯有當一個人被遺忘，他才算死去。」
死亡很強大，但我們可以用新的姿態定義並面對它，以帶給他人撫慰、自己也從中獲得撫慰。愛，能夠更強大。
好書推薦：
書名：告別的勇氣：讓我們談談死亡這件事，學著與生命說再見
作者：亨尼．舍夫（Henning Scherf）、安奈莉．凱爾（Annelie Keil）
譯者：王榮輝
出版：商周出版
出版時間：2017/12

8940449-3548721

不插鼻胃管癌末病患尊嚴離世

【聯合報╱記者鄭維真／台南報導】
2014.09.17 03:26 am

蔡姓患者的女兒（右）昨天想到父親能夠不插鼻胃管，帥氣、尊嚴的離世，落淚但感到欣慰。
記者鄭維真／攝影
蔡姓男子罹患肝癌末期及失智症，上醫院成為家常便飯，後來病情惡化，他選擇在家接受醫院安寧居家療護到府照護，直到最後一刻都沒有插鼻胃管，也沒急救，女兒昨天感動表示，父親「帥氣而有尊嚴地在家走完人生最後的路」。
奇美醫院緩和醫療中心主任陳冠廷表示，台灣家屬傳統觀念都會希望醫師開愈多藥、打愈多點滴、要急救才有助病患，但末期病患就算插上鼻胃管也無法改善營養吸收，病患又極不舒服，惡性循環下造成身體管線愈來愈多，曾遇過病人想扯掉卻又受阻情形。

蔡姓市民有4個女兒，其中一個女兒原本堅持父親應該插管，經過醫師溝通後改變想法，覺得父親若能在家有尊嚴地離開，對父親來說是件好事。蔡男也表達不插鼻胃管的意願，由醫師指導家屬餵食及照護技巧，女兒每餐要花一小時餵父親，後期無法進食時，就用棉花棒沾濕保持口腔濕潤，用蜂蜜補充營養，未再插鼻胃管。

陳冠廷說，病患到末期身體功能無法維持呼吸、心跳等，一般家屬會希望急救，但此時病症其實都無法好了，急救只會讓病人生心理都痛苦。美國數據顯示病患有沒有插鼻胃管，對存活時間並無差別，插上鼻胃管對病患會帶來更多不適；國外病患只有10%插鼻胃管，但台灣相反，只有10%病患沒插鼻胃管。

陳冠廷總會在病人有意識時，先請病人及家屬思考「如果無意識了，你會想插鼻胃管嗎？」多數民眾原本認為簽下「為預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（簡稱DNR）等同放棄治療，後來都會願意簽署。

奇美醫院指出，這3年來協助完成健保卡註記DNR已達1473人，末期病人臨終前簽署比率達55.74%，愈來愈多人會選擇「在宅善終」。地區醫院以上層級的醫療院所都可註記DNR。

【2014/09/17 聯合報】@ http://udn.com/

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一位只想活到75歲的醫生
臉書上一位大學時的朋友分享了一篇極為有趣的文章，是一位只想活到75歲的醫生寫他的理由和方法。分析的十分有道理，至少無止盡地延長生命，不該是不加思索就接受的目標。就像之前閱讀過安寧治療與NDR的書，現代醫療不計一切延長生命，應該要尊重老人自己的意願。

作者Ezekiel J. Emanuel的意思是說，到75歲時，子女已經成年，進入人生最豐富的壯年，孫子也已經出生，接受過自己的祝福，他相信自己已經過了一個完滿的人生，不需要再特意延長它了。一則人老行動、智力都會下降，能有的貢獻越來越少，他希望生前舉辦追思，有一個溫暖的團聚和留念。

他建議的策略是從William Osler醫學教科書中的一段話所啟發，他說：「肺炎可以說是老年的朋友，被肺炎擊倒是相對激烈、快速、通常不太痛苦的，老人可以藉此從惱人的逐漸地衰敗的過程中解脫。」他的策略是75歲後不作任何預防醫療，不作檢查，不服抗生素，不打預防針，不開刀，不作真治療，只作舒緩治標的處理(palliative)，類似末期疾病的安寧治療，讓第一個生的病帶他走。

The Principles and Practice of Medicine: “Pneumonia may well be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short, not often painful illness, the old man escapes those ‘cold gradations of decay’ so distressing to himself and to his friends.”

這讓我回想起自己的活到百歲目標，原本是設定看到孫子成年，如果真的讓我接近那個百歲目標年齡，能看到孫子成年之後，應該也可以來學學他這個策略，當然就像他的但書，如果到時候腦袋清醒且還很有創造力，也是可以再延後幾年目標啦！

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