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世界首例！62歲洗腎男成功移植「豬腎」　醫驚呼1句 | 國際 | 三立新聞網 SETN.COM

健保署：全台多達8萬7千人洗腎年花健保600多億
健保署長李伯璋今指出，目前洗腎人數高達8萬7千人，包括洗腎和相關治療費用，一年將花費健保600多億元。（記者方賓照攝）
2019-03-14 09:54
〔記者吳亮儀/台北報導〕我國洗腎人數多，健保署長李伯璋今天在立法院受訪時指出，目前洗腎人數高達8萬7千人，包括洗腎和相關治療費用，一年將花費健保600多億元。
健保署今天宣布，新增「器官移植協調管理費」支付項目，醫院可並同器官摘取或移植手術診療項目多申報5千點健保點數，預計增加健保財務支出約900多萬點（一點接近一元）。
腎臟是移植需求最高的臟器，上千人仍在等待捐腎;李伯璋說，腎臟移植過程中並非只有外科醫師的付出，醫院第一線「器官移植協調師」備極辛勞，從器官捐贈者術前諮詢評估，連絡醫療團隊，開刀房，調度室，實驗室做交叉比對，安排移植手術病患住院，負責捐贈者腦判及移植門診病患追踪與衛教等各階段作業流程花費眾多時間。
李伯璋說，新措施是給醫療團隊合理給付。而之前監察院也糾正衛福部對於國人到國外接受器官移植的不透明狀況，李伯璋說，目前也持續推動國人器捐觀念，希望讓國人若有需要器官移植，能在國內就能獲得。

洗腎人口多？ 醫師：健保給付門檻低
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【台灣醒報記者蔡岳宏台北報導】台灣去年8.7萬洗腎人口，共燒掉健保費453億元，針對台灣洗腎人口多的原因？高醫腎臟科主治醫師張哲銘表示，主要是健保降低了洗腎門檻，加上人口老化，慢性病衍生腎臟病增多，第三則是腎臟移植率不佳。針對如何減少洗腎人口？安德診所洗腎中心楊醫師表示，妥善照顧好慢性病人，減少其腎臟病發生率，是降低洗腎人口的關鍵。
根據衛福部健保署的資料，台灣洗腎人口突破8萬人，健保支出年年升高，並在105年超過450億元，成為健保支出最高的疾病項目，是去年健保最花錢10大疾病之首。依據美國腎臟資料登錄系統2015年報告，台灣末期腎臟病的發生率是世界第一（發生率為每百萬人口458人），遠高於歐洲、美國和日本；盛行率也是世界第一（盛行率為每百萬人口3,138人）。
針對台灣洗腎人口多的原因？張哲銘表示，主要是健保對洗腎的門檻很低，全額給付透析醫療，病患不需部分負擔，降低民眾接受透析醫療的門檻，故健保實施後，透析發生率與盛行率顯著增加。但張哲銘強調，他並不是贊成提高健保門檻，而是認為健保設計的方式就是要照顧更多病人，這是固然的結果。
「人口老化，造成慢性病變多，腎臟病病人自然也跟著變多。」張哲銘說，台灣醫療水準越來越好，以前致死率高的慢性病，病人現在可以活更久，隨著老化衍生出腎臟病，像以前糖尿病致死率高達4成。洗腎中心羅姓護理師也坦承，以她20年洗腎中心的經驗，因糖尿病洗腎的病人越來越多，亂吃藥的案例則是次多，「假藥裡含有馬兜鈴酸，會對腎臟造成永久傷害。」
「台灣腎臟移植率不佳，也是洗腎病患過多的主因。」張哲銘表示，台灣每年有7千多人等待換腎，我國洗腎病患脫離率低，造成洗腎盛行率高。羅姓護理師表示，現在洗腎技術進步，病人洗腎後能活20-30年，沒有腎臟能移植，只能靠洗腎維持生命，造成洗腎病人累積越多。
針對如何降低台灣洗腎人口？楊醫師表示，台灣洗腎病人1/3是因為慢性感染、尿道反覆感染、免疫系統低造成，另外1/3是因為糖尿病引發，剩下就是服用藥物導致。過去台灣慢性病處理沒那麼好，所以造成慢性病病人需要洗腎。現在，先進醫療已經可以照顧好慢性病人，不至於需要洗腎，從罹病率上游調控，未來洗腎人口會變少。

洗腎洗得好，也是一種罪？3大改變，洗刷「洗腎之島」惡名｜天下雜誌
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每週二、四、六中午近12點，計程車司機總固定到陳文郁（化名）公司外，等著他。
陳文郁不是要出差，而要前往約20分鐘車程的洗腎中心，「洗7年多了，本來能自己騎車，但體力愈來愈不行，還有幾次差點昏倒在路上，現在只能叫計程車，」他也總是提個袋子，裝著食物、水、繃帶、止血帶，應戰洗腎4小時的漫長。
64歲的陳文郁，在57歲那年起，固定到洗腎中心報到。當時，醫師告訴他，因糖尿病惡化，腎臟功能受損得洗腎；當時，他還有3個還在念書的孩子，面對人生劇變，他和家人都感到低落。
「那時很難接受，大兒子還說，他不要念書了，」作為一家之主的他說，「我要保住生命，開始洗腎。原本還洗到眼淚一直流，很痛苦，現在比較習慣了。」
他目前也沒有尿液能排毒素，得靠每週3次、每次4小時的洗腎保命。這個療程又稱為「血液透析」，從手臂抽出血液、經由人工腎臟排毒，再把血液打回體內。
「生病後才知道腎臟那麼重要，」躺看著天花板、挽起袖子的他說。
他的左手還因長期洗腎，有著紫青色的斑塊，也因為頻繁跑醫院，影響工作；開工廠的他，接案量少了一半。
健保，竟是洗腎之島的催化劑
這是全台灣近8.5萬個洗腎病人，生活中得面對的日常。
台灣更是全球知名的「洗腎之島」，每百萬人中有3317人得到末期腎臟病，普遍度居世界之冠；每年，每百萬人還有476人加入末期腎病的行列，這速度也是世界之冠。
洗腎人口的增加，背後有許多因素。如高齡化，或是糖尿病、高血壓等慢性病人口增加，也讓末期腎臟病人的人數成長；民眾誤吃中草藥或止痛藥，更加快腎臟耗損。
但許多人不知道，台灣的健保制度，竟成為洗腎之島的催化劑。「若既有的健保制度持續，台灣將仍是洗腎之島，」台灣腎臟醫學會理事長盧國城坦言，「健保既有功，也有過。」
健保加速了台灣洗腎技術的發展。「過去洗腎不發達，病人來一個死一個，腎臟科醫師還被稱為收屍大隊，沒人願意做，」盧國城說，「但健保實施後，腎臟科變得重要。」醫師願意投入腎臟科，醫療技術也進步。目前台灣洗腎病人的5年存活率近六成，僅次於日本，但也讓洗腎人數持續累積。
健保也讓病人不用傾家蕩產才能保命——尤其，台灣的洗腎給付，優於其他國家的健康保險。
洗腎洗得好，更加疏忽了預防
監察委員黃煌雄等在《全民健保總體檢》一書指出，從1996年起，台灣的健保給付也包含EPO注射費、藥劑費等超過10項費用；病人也不用如韓國或香港等地，得再繳交自付額。但報告也指出，「完全不須付費的洗腎制度」成了洗腎病人、醫療花費持續增加的原因之一。
洗腎人數，1996年的2.3萬人，成長至去年的8.5萬人；洗腎費用則從當年的113億，飆升至483億。健保開辦20多年來，病人數和醫療費用已成長4倍。
健保署署長李伯璋說，若再加上洗腎病人因併發症而住院的費用，1年的健保花費約600億，佔健保總額近10%，「我們要面對洗腎問題，不面對 ，國家再怎麼多錢，甚至二代、三代、四代健保都會倒。」
尤其，去年國際權威期刊《刺絡針》的研究結果，讓台灣的腎病議題，如觸及深藏的地雷，在全台引爆。
研究比較了1990到2015年，全球近145個國家的「醫療可及性與照護品質」（HAQ），但台灣在慢性腎臟病照護上，僅拿下50分，比日本、韓國、新加坡、美國或英國都來得低；這對以健保制度、醫療技術為傲的台灣，很是震撼，也引起醫界、政府到學界的爭論。
吳宙棋攝
細究原因，健保制度需要三大改變，才能讓台灣擺脫洗腎之島的命運：
改變1：慢性病防治，得跨科、跨部門合作
「台灣不是洗腎品質差，而是沒有做好預防，讓洗腎病人不斷出現，」台大公衛系副教授林先和說，「其實預防我們已經講十幾年了，但台灣的努力還不夠。」
高醫大附設醫院副院長黃尚志是腎臟科醫師，他說，「研究給我們大大的打臉，但也讓我們醒過來，原來我們在後端做那麼多努力（洗腎洗得好）、覺得對病人有意義；但從世界潮流來看，我們更該投入資源和觀念，做前端預防。」
但當民眾沒意識，就難以預防。
例如，台灣約有200萬人罹患慢性腎臟病，僅3.5%知道自己罹病。許多人也不知道，糖尿病、高血壓竟和洗腎有關。
「我以為只是糖尿病，不吃藥也沒感覺，」陳文郁說，但幾年後醫師告訴他，腎臟血管已病變、得洗腎時，他感嘆，「如果醫護團隊能及早提醒，或許我會積極治療、控制飲食，即便晚個3、5年洗腎也好。」
雖然衛福部早已啟動防治計劃，如糖尿病共同照護網，或慢性腎臟病照護網等，但成效有限。每年，台灣新增的洗腎病人，仍有15%來自高血壓、45%來自糖尿病，後者還比10年前增加11個百分點。
國健署、健保署、各科間的合作斷裂是問題。北榮高齡醫學中心主任陳亮恭舉例，台灣醫療分科太細，不同科往往將一個人拆成各別疾病照顧，但老人有多重共病，這都影響慢性照護品質。
對抗洗腎之島，各單位更應攜手。「心、肝、腦、腎、糖，這幾科醫師要一起照護，」黃尚志正帶領高醫大團隊，從醫師、營養師、衛教師等，做好跨科照護。
例如，不同科別的衛教師，該同時擁有兩種以上的能力，「不要只看到自己的科別，應該注意全面，」黃尚志說。
最根本的還有，從小做好健康教育並行動，如注重碳水化合物、含糖飲料及蛋白質的攝取，更要定期運動等，「沒有責任感，什麼事情都不用談，」盧國城建議，甚至未來健保可如汽車強制險，如有暴飲暴食等不當的健康行為，要多繳保費等，加重民眾的責任和義務，「不是無限提供免費的醫療。」
但他坦言，這將帶來極大反彈，政府單位也多有選票的考量，「我10年前在監察院就提出來了，立委不提、法務部也沒提，閉門會議每個人都說很好，開門就沒了。」
改變2：制度得鼓勵換腎，病人不再苦等33年
當腎臟不再正常運作，比起洗腎，國內外醫界推崇換腎。
即便換腎仍有限制、也有手術風險，但存活率相對高，病人也不用再頻繁跑醫院。「我做腎臟移植38年，看到多少太太因為長期洗腎和先生離婚，」同為腎臟移植外科醫師的李伯璋說，「但如果有機會能換腎，整個家庭的命運就變了。」
但台灣的病人，要成功換腎，可是難上加難。全台灣一年僅約300人成功換腎，這僅佔末期腎臟病人口的4%，但英國、北歐等國，換腎比例皆超過50%。53歲的腎友王濋諭，苦等11年，才換到腎臟，但他苦笑，「我還算幸運，平均要等上33年。」目前還約有7000人在排隊。
一來是台灣捐腎者少。華人社會普遍有「死要全屍」的概念，或男性誤解捐腎會腎虧（性功能差）等；國外的法律則相對鼓勵捐腎。
二來健保制度也影響了醫療行為。「給付制度變相鼓勵洗腎，沒有鼓勵換腎，」 國衛院群體健康研究所名譽教授温啟邦說，健保以「件數」給付洗腎，這影響了醫院所得、醫師薪水。
他以每次洗腎，健保給付約4000點計算，醫院若收50個病人、以每週洗腎3次的頻率，1年可得3000萬。
「雖然經營上有成本，但也有利潤，這讓洗腎中心開一堆，」温啟邦說，「若改用換腎，1年3000萬就泡湯了。」據健保署統計，洗腎病床數在健保開辦以來，已成長5倍，2016年已達18,434床。但温啟邦強調，「問題不在醫師，問題出在健保制度。」
李伯璋回應，去年起，已增加健保給付，鼓勵腎臟科醫師推動「以換腎代替洗腎」。例如，病人成功換腎，可得5萬點健保獎勵，但目前效果有限，去年僅有1例成功。
要策動改變，李伯璋認為還得更進一步，「衛福部正考慮將洗腎和換腎的給付綁在一起，否則腎臟科會覺得換腎是外科的事，跟我們沒關係。」 明年總額協商，將把這點列入協商內容。
吳宙棋攝
改變3：提供選擇，讓需要的洗腎家庭能「好好說再見」
隨著人口老化，器官衰竭也將愈來愈普遍，救或不救，成了價值選擇的問題。
但在台灣，從民眾到醫師，「搶救到最後一刻」的觀念仍盛行。例如，台灣在75歲後初次洗腎的病人，已超過3400人，這較10年前成長85%，這個成長幅度，也遠比其他年齡層來得大。
病人過世前，最後一次住院，也常與洗腎機為伍。
立委蔣萬安辦公室向健保署調閱2016年統計，病人過世前最後一次住院，曾洗腎的人數為1.28萬人、平均每人的住院天數約29天，並花費36萬元。
「最後的人生一程，有那麼多天得在洗腎室、洗腎機旁度過，」醫改會副執行長朱顯光說，「若做好預立醫囑或家庭會議，能把資源做更好運用，也能讓病人有尊嚴地走、跟家人好好說再見。」
不只民眾，醫護團隊的態度和行動，也是關鍵。黃尚志說，「有些醫師也覺得自己像神一樣，怎麼能放棄？要拚、要拚。」
但其實醫護團隊能多做一點。「最難突破的是醫療人員，只要醫療團隊開口，就能敞開家人的心胸，讓他們做選擇、選擇想要的生活，」高醫大附設醫院腎臟衛教師龔蘭芳，長期和家屬接觸後的觀察。
天下資料
提供「選擇」的能量，不只在醫院，更要能延伸到洗腎病人也多的安養院。
87歲的劉媽媽，有失智症、心臟病並已洗腎近16年。她的病況複雜，家人無力照顧，這幾年入住至善安養中心。每週3天，兒媳也總會輪流接媽媽到醫院洗腎。
「可不可以不要去？」長年病痛、洗腎帶來的不適，讓劉媽媽曾如此告訴兒媳。有時候，劉媽媽還會因反覆感染或急症，再次入住醫院，這都讓他們身心俱疲。
但去年有了轉機。他們在至善團隊的幫助下，慢慢了解「安寧照護」的概念，例如，不洗腎會面對什麼狀況、有什麼藥物可以緩解不適、又該如何面對生命終程。
「台灣很多病人或家屬都沒想過，還有安寧照護這個選擇，我們及早介入，讓他們做準備，」至善老人安養中心主任周春珍說。
最後，他們決定不再接受洗腎治療，2週後，劉媽媽在機構的安寧病房內，由子孫的陪伴下離世。「我們很不捨，但這個決定不會有傷痛和憤怒，」劉先生說，「媽媽不再受那麼多苦，她最後幾天的笑容和互動，還遠超過過去幾年。」
要擺脫洗腎之島的口號，早已喊了十幾年，但要真正改變、讓台灣人不再受苦，各科醫師、政府單位和民眾都需要消弭對彼此的歧見，共同努力推動。（責任編輯：李郁欣）

洗腎或換腎的治療選擇
2017-05-26 06:00
推文到plurk
◎ 李伯璋
國際知名醫學期刊《Lancet》（刺胳針）日前刊登一篇全球醫療照護品質的各國排名，台灣排名第四十五，在個別疾病方面，白血病、糖尿病與慢性腎臟病均不及六十分，這項調查結果值得政府及醫界深思，才不枉費健保每年耗費龐大數百億元支出，畢竟這都是來自全民納稅及繳交健保費而來。
根據健保二○一五年統計，全台洗腎病人已逾八萬大關，這些患者接受洗腎門、住診及其他合併症所耗用的金額，高達新台幣六百億元，占健保年度支出的一成，也是國內治療花費最高的單一疾病。尤其是，從二○一○年開始，台灣每年新增一萬名接受透析的病人，這些年洗腎總額每年以數十億元、二至四％的成長率增加，它對健保財務負擔實是「重中之重」。
有位教授上倫理課時曾詢問實習醫師：「以台灣○．三％的洗腎人口，大家覺得他們該耗用多少健保資源，才算合理？」學生的回答從一％至二十％都有，但多數認為是五至十％。這位教授進一步問：「如果這○．三％人口耗用一成的健保費，是否會排擠其他九十九．七％人口的醫療權利？是否符合公平正義？」
雖然台灣的透析治療品質優良，連歐美都比不上，但隨著病人透析愈久，因其他疾病共病機率愈高，有一個非常現實的統計是，根據腎臟科醫學會和國家衛生研究院所發表的「台灣腎病年報」，二○○五至二○○九年，透析患者五年存活率僅有五成六。
同樣的，健保署蒐集一九九八至二○一五年間，針對十六萬餘名洗腎病人及四千多名換腎者存活率分析，我們發現，洗腎的五年存活率只有五成六，換腎則可高達九成一。如果拉長觀察時間，洗腎十年存活率下降到僅有三成，但換腎十年存活率仍可維持在七成五。平均而言，洗腎病人的生存餘命是十年，而換腎病人的預期餘命則有二十年。
從上述統計可明顯看出，換腎是治療末期腎病變的首選。但扣除高齡、多重合併症患者，全台八萬洗腎人口理應有半數登記換腎，如今卻僅有六千多人登錄，這問題出在哪裡？有人歸罪於國內器官捐贈風氣未開，但其實除了等待大愛捐贈外，還有活體腎臟移植這一途，何況親屬間移植產生的排斥機率較低，存活率更高，這一點，臨床醫師有清楚告知病人嗎？
所有的洗腎病人都是由腎臟科醫師照顧，雖然接受移植手術難免會有風險，但病人應有被充分告知洗腎和換腎在存活率與生活品質的差異！
我看過無數洗腎病人與家屬的痛，《刺胳針》又揭露台灣慢性腎臟病照顧品質，希望藉此機會，將醫療事實真相帶給醫界及人民一些省思。未來的洗腎支出恐是無底洞，唯有積極推動大愛器官捐贈與活體腎臟移植是最務實的方向！目前洗腎總額是由總額大餅切割過來，所有醫界都在共同承擔點值的大幅下降，期待醫界都能放棄本位主義，回歸以病人為中心來思考末期腎病變的治療選擇。
（作者為中央健康保險署署長）