不捨植物人父臥床！女兒忍痛拔管「斷食善終」醫自責險做傻事
不捨植物人父臥床！女兒忍痛拔管「斷食善終」醫自責險做傻事 https://bit.ly/3RFeN4A
© 由 TVBS新聞網提供
學習面對死亡，是生命重要的課題，台灣於2019年通過《病人自主權利法》，賦予末期病人拒絕急救與維生醫療的權利。從事安寧緩和醫療的醫師潘迪智分享曾遇過的實際個案，1位父親由於車禍變成植物人，3個女兒從學生時代就打工賺錢養爸爸，直到長大成人。無奈龐大的醫療費壓得她們喘不過氣，即使有社工輔導還是心力交瘁，最後在院方不知情的狀況下，自行選擇斷食善終，等到潘迪智接獲通知，患者已經進入臨終狀態。這種無法幫助病人跟家屬的無力感，令他陷入深深的自責，愧疚不已。
植物人家屬要求斷食善終，令潘迪智非常愧疚。（圖／翻攝自新聞挖挖哇YouTube）
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潘迪智在節目《新聞挖挖哇》中提到，這位植物人病患有3個女兒，父女感情非常深厚，女兒還將爸爸的名字刺青在身上，就讀高中的時候就半工半讀，只是長期以來照護壓力，家屬真的不堪負荷，希望可以讓爸爸斷食善終。潘迪智當下雖明白家屬的痛苦，只是想到患者還不到生命的末期，實在沒辦法答應請求。
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在與社工溝通的過程中，家屬先受不了，私下斷食善終。潘迪智得知消息趕到病房時，患者已經是臨終狀態，生命只剩最後的幾個小時。儘管他恪守醫生本分，把程序完整走完，但心中一直留有陰影，「原來人的生死，我們還有那麼多不完美的地方，沒辦法好好幫忙，我明明就是醫生，為什麼沒辦法幫助這樣的病人跟家屬。」
潘迪智坦言，個案結束後，他甚至有了想不開的念頭，靠著諮商治療才慢慢走出憂鬱情緒。他也強調，斷食不一定會善終，還是會承受一些痛苦，並不是每個人都適合。不捨植物人父臥床！女兒忍痛拔管「斷食善終」醫自責險做傻事 https://bit.ly/3RFeN4A

「畢竟台灣現在沒有安樂死這個選項，所以說經由斷食來選擇善終，就是個人意願的一個執行，那其實會建議大家不妨跟你的醫師，做一個諮詢，或者是您的家人的醫師去做一個諮詢，病人適不適合選擇這樣子的一個善終方式，因為就像過往我們大概可能跟家屬的心是一樣的，不忍心他受苦，可是是不是這位家屬，就適合這樣子的一個善終法，其實要列入考慮的。」病人生命末期，有可能出現厭食現象，也不代表病人不想進食，而是病人的身體狀況，讓他沒有食慾，醫療團隊應適當調整病人，攝取營養目標，遇到是否插鼻胃管等重大醫療決策時，可詢問病人當下的意見或病人清醒時，曾清楚表達的意見等，站在病人角度做出最好的決定。斷食善終 https://bit.ly/3ZtlrwN

死亡咖啡館（英語：Death Cafe）是一種在開放場合談論死亡的非營利聚會活動，聚會者可以一邊享用茶點，一邊談論死亡理念、態度、葬禮財務規劃等話題，但不提供心理諮商和推銷的服務。[1] 其目的是希望藉由公開討論的方式，來降低人們對死亡的恐懼/源自瑞士社會學家和人類學家伯納德·克瑞塔茲（Bernard Crettaz）在2004年創立的「死亡咖啡館」/「面對無常，四道：道謝、道愛、道歉、道別，還是及早說出口吧！ @ 姜朝鳳宗族 :: 痞客邦 PIXNET :: - http://goo.gl/8snqLA

要追求善終，但身處照護第一線，看多了高齡長者臨終的過程，忍不住要嘆口氣說：好死不容易啊！患者已簽署了放棄急救同意書，家屬卻還是不肯放手的報導，另一例，但就在我們決定停止急救措施前，王先生意外的有個短暫的醒轉時刻，於是我問了王先生本人的意願，他說：「我要活。」在推廣「善終」觀念的當下，我們或許可以思考：我們能不能將推動的時程與內容往回倒一點點，先幫助大家學習在家庭間的好好溝通，相互理解、支持與陪伴？每個人都要珍惜在世的時間，把每一天當成最後一天來活。唯有如此，我們才不會在面對放手與否的當下猶豫不定，徒增痛苦與遺憾
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「醫界有人順從母親，末期絕食21天『自然死』；但對我來說，如何『善終』始終是挑戰
父曾是台大教授，失智後拾荒！吳佳璇照顧10年不比一般家屬從容：善終是挑戰，身為醫者也沒有答案｜人生智慧｜養生｜元氣網 https://bit.ly/3y5B0hA

歐美國家為什麼沒有長年臥病在床的老人？
生命是為了享受人生而繼續，歐美國家主張醫療自主，才能沒有遺憾地道別。(Photo by Carsten Koall/Getty Images)
【大紀元2017年01月12日訊】在歐美國家，很少看到長年臥病在床的老人，而在台灣、日本等亞洲國家，想擺脫住院、臥床的折磨，卻是奢望。日本高齡醫學專家的善終建言，沒有插管、灌食、洗腎與人工呼吸器的另一種終老方式。
據《自由時報》報導，《不在病床上說再見》一書作者經過多年的研究與調查，成立「高齡者臨終醫療學會」探討對於高齡老人，如何主張醫療自主，才能沒有遺憾地道別，讓人生結束得更像一個人。
作者在經過多年考察後發現，歐美國家不像亞洲一樣，有許多長年臥病在床的老人，這讓他們反思國內醫療的觀念與現況。書中探討了阻礙老人安詳臨終的到底是什麼，身為家屬又該為親人選擇怎樣的臨終醫療，以及歐美國家是如何做到大多數人都自然善終的理想。
老人。
而在日本的老人醫院長年臥病在床、無法行動，正在做中心靜脈注射或經腸道營養的老人不計其數。
是日本的醫療水準太低嗎？不然，甚至可以說日本的醫療比其它國家還先進，「那為什麼其它國家沒有臥床的老人呢？」
在2007年，作者與同為醫師、專攻失智症醫療的妻子一起，在瑞典找到了答案。他們拜訪斯德哥爾摩近郊的醫院及老人照護設施。在這些醫院中連一位長臥的老人都沒有。更沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經腸道營養法。
其原因在於，歐美人普遍認為，高齡老人到了臨終期會自然的失去食慾，這是天經地義的，而使用各種人工補充營養，讓其為高齡者延命，是干涉他人的自然發展，反而被視為一種侵害人權與倫理的行為，甚至被認為是在虐待老人。
所以在當地就算發生感染引起肺炎，也不會注射抗生素，僅投以內服藥，更不用將患者的手腳綁起來。也就是說，大多數的患者在進入意識不清的長臥狀態前，就自然地壽終正寢了。
老人護理院有亞裔助理護士。 (海默所羅門康復中心提供)
老人護理院。 (海默所羅門康復中心提供)
歐美比較好，還是日本比較好？
那麼到底對於高齡老人的臨終醫療觀，是歐美比較好，還是日本比較好，無人能夠下定論。但是，舉個例子，如果老人關節全都扭曲僵化，為了不要讓胃造口的導管歪掉而將老人的雙手綁起來……為了延續他們的生命，這些高齡老人所受到的種種待遇，實在很難讓人認同他們有身為人類應有的尊嚴。
作者走訪多國老人院，體會不一樣的人生理念
瑞典斯德哥爾摩早發性失智症老人院—－STOCKSAND GARDEN ，是一間為了早發型失智症所開設的安養收容院，當時有24位患者入住。看護師只有一人，每週醫師會來訪一次。
創立二年以來，共有六位患者在此地過世。一年裡有三位患者因吸入性嗆傷移送至醫院，但都很快回到安養院，在熟悉的環境中離世。
老人院的日常生活非常重視散步，因此有個用圍籬隔起來的大庭院，庭院裡還設有桌椅。職員說：「人活著就要享受生活，經常有社工或家屬在這里為了住院的患者開慶生會或各種派對。」
令人驚訝的是，瑞典人嗜酒的生活特性，也充分帶入了失智症治療的過程中，院所會為早發性失智症患者準備餐後飲用的啤酒。酒精濃度僅2.5%的淡口味啤酒，只要沒有酒精中毒，每天喝都沒關係。院所在最大的可能範圍裡，盡可能減少因病痛從患者身上剝奪生活樂趣。活的時候盡情享受、死的時候乾脆爽快。「生命是為了享受人生而繼續」，真是至理名言。
從1990年到2000年，百歲老人的人數增加了51%。
失智症患者也能自由散步的國家
入住瑞典高齡者照護機構的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒之外，還擁有可貴的自由。
由於失智症患者容易迷路，為避免發生意外，散步時會有看護員隨行。但在機構中有一位80歲女性失智症患者，每天都要定時出門散步，並拒絕看護隨行。硬要阻止時，她會打破窗子逃出去。經機構與家屬協商後，決定讓老人攜帶具有衛星定位功能的手機，允許她每天進行2小時的單獨散步。而這要是發生在日本會被控管理失職的。
除了外出之外，日本對高齡者的行動還有許多限制。例如有些醫院，為了防止亂動時腳卡進床欄裡，有可能會骨折。如果長期臥床的高齡患者有劇烈身體動作時，會將他們的身體或手腳用布條綁在床欄上。醫院稱：「一切以患者的安全為優先」。
相比之下，瑞典的國民為換取身為人的基本自由，卻願意承受一定的風險。因民族性和社會觀念的不同，也反映在高齡者的醫療面上。
生命是為了享受人生而繼續，作者與夫人都已留下書面文件，清楚表達在臨終期進入無法飲食的階段時，均不願接受胃造口等各種人工補給營養的延命醫療，不僅如此，也向子女們再三耳提面命，不可因一己之私，讓他們承受無效醫療之苦。

車禍「嚴重腦損」癱瘓11年　法國植物人拔管9天…安詳去世了
▲▼法國植物人癱瘓11年，拔管9天去世。（圖／CFP）
▲法國植物人藍柏癱瘓11年。圖為2015年家屬公布的病況照。（圖／CFP）
記者王致凱／綜合報導
法國男子藍柏（Vincent Lambert）11年前遭遇一場嚴重車禍，導致他腦部受損、四肢癱瘓，成為植物人，而家屬對於是否安樂死讓他離開一事大打官司戰，吸引全球關注。藍柏的家人說，在醫師拔管後第9天，藍柏於當地時間11日上午8時24分辭世。
根據英國廣播公司（BBC）與法新社報導，今年42歲的藍柏原本是一名精神科護理師，卻在2008年碰上一場幾乎奪走性命的車禍，造成他四肢癱瘓，以及不可逆轉的嚴重腦部受損，雖然他能夠自主呼吸，偶爾還能張開眼睛，但從此只能依賴鼻胃管進食。
藍柏的醫療團隊盡可能改善其病情，並於2013年建議停止治療。根據法國法律，藍柏的妻子瑞秋（Rachel）是其法定監護人，而瑞秋堅稱，藍柏在事故發生前曾明確表示，不希望透過人工維生系統以這種方式「活著」。
雖然藍柏的6個兄弟姊妹與一名姪子都贊成拔管，但藍柏的雙親並不同意，多年來幾度阻止院方拔除維生機器，並且將全案告上法院，狀告院方沒有事先和父母討論。藍柏的雙親都是虔誠的天主教徒，共育有9名子女。
全案幾經上訴後，法國最高上訴法院於7月2日裁定，允許醫師拔除藍柏的維生系統。藍柏的父親先前用「偽裝的謀殺」、「安樂死」等字眼形容法院判決，而瑞秋則說，最人道的方式就是讓他安詳離開。
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你想要如何走到人生終點？「善終人生」的幾個可能
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死亡是最公平的一件事，也是最不公平的事。公平的是每個人都會死，沒有人享有不死的特權；不公平的是每個人的死亡方式都很不一樣：有人意外死，有人病死，有人自然死亡；有人壽終正寢，有人早逝；有人安詳死，有人受盡折磨仍不得好死。
既然人都會死，那死亡就是自然與必然的歷程，不需要特別憂慮或害怕，我們真正要掛心的，是死亡的過程如何走。然而對此重要課題，我們可曾想過？
由於過去社會對於死亡的忌諱，人人談死色變，導致大家不太願意坦誠討論死亡的相關議題，彷彿死亡不會發生。另外，以前的生活環境差，人的壽命普遍較短，且對於死亡方式沒有太多的選擇權，大多數人的宿命是在50歲以前就死於傳染病，醫療能夠做的很有限，而且死亡前的病痛時間不長。在這種情況下，似乎沒有太多必要去認真討論死亡，只要交給上帝安排即可。
但是從20世紀下半葉開始，公共衛生和醫療科技突飛猛進，民眾的壽命持續增加，1950年全台灣的平均壽命是54歲，2016年達到80歲，增加了將近30歲。然而醫療科技介入延長生命的程度加深，反而使死亡變得不太自然，我們對於死亡方式不再全然無法掌握，而是有某種程度的選擇性。
傅達仁先生最近在瑞士透過「安樂死」離開這個世界，引起各界眾多的討論，雖然引發了一些正反觀點的爭議，但還是相當程度帶動社會一起來面對和思考死亡的議題，讓大家對於死亡的討論不再那麼忌諱。
面對臨終時刻，你選擇在哪裡度過？
《病人自主權利法》將於明年1月6日正式實施，民眾若完成「預立醫療照護諮商」，並簽署與註記「預立醫療決定」，便可以在5種特定臨床情況[1]下，自主決定接受或拒絕維持生命治療[2]、人工營養或流體餵養。最近衛生福利部預告〈預立醫療決定書〉的格式草案，內容除了意願人在每一種臨床特定狀況下所做的抉擇之外，也提供意願人就幾種善終選項事先考量決定，包括器官捐贈、大體捐贈、照護與往生地點選擇、後事安排等。
台灣是亞洲第一個通過「病人醫療與生命自主」法案的國家，其劃時代的意義在於以法定地位提供民眾盡早深思：在接近生命終點時，有哪些重要的事需要考量？其中，選擇「臨終死亡地點」看似簡單，其實相當關鍵。
國內學者曾對末期癌症病人及家屬，以及家醫科門診病人進行調查，受訪者大都希望自己能在家中接受臨終照顧及過世，主要原因是「家是熟悉的地方」和「希望往生時有家人陪伴在旁」。但是事與願違，事實上大多數國人是在醫院過世的。
根據內政部戶政司的統計資料，2015～2017年國人臨終死亡的地點以醫院為主，佔55%，在家死亡的比例為4成。不過實際上在醫院過世的比例應該比統計數字更高，因為有不少在醫院臨終的病人希望留一口氣回家，其中一部分病人可能已經在醫院死亡，只是形式上的「返家臨終」。
讓死亡的場所更人性化
日本的情況也與台灣類似，多數民眾死亡的場所從自宅大幅轉變成醫院。1950年代，日本自宅臨終者占80%以上，醫院者僅10%左右；1976年後，情況漸漸轉變，2011年統計時，在醫院臨終者佔78.5%，自宅只佔12.5%。美國的調查則顯示，約有8成的美國人希望能夠在家中過世，但實際上6成的美國民眾是在急性醫院過世，2成在護理之家去世，只有2成的人在家中過世。
對於重傷和急症重病者，若不幸醫療無法挽回而死於醫院，這是正規且可以理解的程序。但是現今在醫院死亡的案例有相當高比例是衰老、多重器官自然衰竭所引起的死亡，醫療無法使這些「病人」康復，只能某種程度延後死亡時間。另外有許多醫療無法有效逆轉病情的末期病人，因為癌症或重大疾症導致的疼痛或併發症而必須住院，而這些病人生命的末期在醫院中大多時間與親人隔離，在陌生的環境由陌生的醫護人員照顧。
其實，我們可以讓死亡的場所更人性化。一方面對於在醫院接受末期或臨終照護的病人，可以藉由緩和醫療或安寧療護，透過病房環境設計以及鼓勵親友參與陪伴，營造類似家的氛圍，使他們享有基本的尊嚴和高品質的臨終過程；另一方面則透過居家醫療與照護，支持個案在家安心接受適切的照顧，並在家中安然離世。
眾人期待善終，但善終可遇不可求
曾有人在網路上提問：「如果可以的話，你想選擇的死亡方式為何？」結果有不少人留言回答，其中有些想法很另類，像是「想在新聞會特別報導的很酷的意外中過世，諸如被天上掉落的玻璃或隕石碎片擊中當場死亡」；也有人說：「希望是在保家衛國或追求正義的戰役中光榮捐軀」或「為從火場中救出受困兒童的行動中奮勇犧牲」。不過大多數的留言則選擇傳統上的善終，比如：「想在睡眠中去世，因為這樣很舒服。」有人表示：「最理想的死亡方式是當我很老而且靈性或宗教上皆已圓滿時，在禱告時安詳離世。」
《天下雜誌》幾年前曾委託「參玖參公民平台」在國內進行調查，詢問民眾「希望將來如何結束生命」，絕大多數人回答「在睡夢中安詳溘逝」。高達8、9成的民眾表示，若治療的結果需要靠呼吸器維生，則希望停止治療。
去年底公共電視「獨立特派員」節目也曾在社群網站的官方粉絲頁，針對安樂死議題，進行投票活動。結果發現在其社群網站使用者之中，贊成安樂死的比例高達96%，反對的只有4%。
從以上的調查結果得知，絕大多數的人都期待「好死」（善終），也就是在平靜、安詳、沒有遺憾和痛苦的情形下離世。不過，善終畢竟只是少數人可享的福氣，幾乎是可遇不可求，除了透過合法的安樂死或協助自殺管道之外，沒有人可以靠自己的能力選擇「好死」。
臨床常見的死亡軌跡
既然無疾而終的善終境界不可奢求，那我們就來看看疾病導致的死亡。哈佛大學教授、著名作家、也是外科醫師的葛文德（Atul Gawande）在《凝視死亡》書中提到3種臨床常見的死亡軌跡類型：
第一種是「驟然而至的死亡」（下圖），像是因為嚴重創傷、心肌梗塞或是進展極為迅速的感染、癌症所引起驟逝或短期內的死亡。這類死亡如果發生在年輕人或平常健康狀況良好的人身上，是令人非常遺憾與惋惜的，但是如果發生在高齡年長者，則不必然是不幸，也很可能是讓個案在不必經歷太多痛苦的情況下走完人生的一種圓滿結局。
驟然而至的死亡歷程。圖片來源：截取自網路
在盤尼西林問世之前，美國著名的醫學教育者奧斯勒（William Osler）醫師便這樣描述當時常見的死因肺炎。他說「肺炎是老人特別的敵人」，但又說：「肺炎可稱為是老人的朋友。經由快速、短暫，通常並不痛苦的病程將老人帶走，使老人脫離了將使他生命最後階段更加痛苦的衰敗過程。」[3]
美國記者和專欄作家巴特勒（Katy Butler）在《偽善的醫療》書中，提到一位心臟加護病房的主任曾對一群人進行非正式問卷調查，發現他們都希望自己在身體狀況絕佳時意外猝死。這樣看來，高齡猝死其實也算是一種善終。
第二種臨床上常見的死亡軌跡是「慢性疾患侵蝕的死亡」（下圖），是在重大疾病與治療控制中交互進行，病情與健康反覆起伏、但持續走下坡至死亡的過程。比如很多慢性病、癌症、愛滋病等，生命軌跡不是平平的一直線，然後陡降，而是像崎嶇下行的山路，忽而下降，忽而平穩，但終究是逐漸往下。
慢性疾患侵蝕的死亡歷程。圖片來源：截取自網路
這類的過程是醫療最能夠著力與作出貢獻的領域，寄望醫學對這些病症不斷有實質的突破，有效穩定病人的病情，甚至能夠治癒，以盡量延長健康的時間，提升生活品質，將病人生命末期的病痛壓縮到越短越好。
不過，即使醫學能夠有效協助人類擺脫疾病的威脅，仍無法使我們免於最後一種臨床上常見的死亡軌跡──自然衰老造成的死亡（下圖）。這種身體機能逐漸退化、邁向死亡的過程相當長，通常不是單一疾病造成的，而是身體各系統的毛病不斷累積，雖然經過某些修護，最後還是因為多重器官組織失靈，無以回復，生命終至停擺。
自然衰老的死亡歷程。圖片來源：截取自網路
不被正視的「老衰死」
已故的耶魯大學外科與醫學史教授努蘭醫師以深厚的醫學與人文素養，搭配多個臨床死亡案例，撰寫其經典著作《死亡的臉》，就是為了要解開死亡過程的神秘面紗，把它在生物學與臨床觀點上的真實面呈現出來。努蘭教授解釋死亡本質上是一個痛苦、肉體崩解的過程，他說，「在我看過的死亡過程中，有尊嚴的並不多。」
對於衰老所導致的死亡，醫界和我們的社會普遍不願意用自然的眼光去看待，而仍將衰老認定為某種病態或症候群，加以「醫療化」並設法干預或逆轉。努蘭醫師在1990年代初期在美國就觀察到許多老人是因為自然衰老而過世，可是依規定，死因卻不能填寫「衰老」，必須硬性歸入某種病因。
國內在宅醫療的倡議者余尚儒醫師也指出，日本在二戰前就有「老衰死」的死因診斷，但隨著戰後醫療的發展，此項死因卻逐漸銷聲匿跡。我國死亡證明書的「死亡方式」欄位中雖然有「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡）」的選項，但是在「死亡原因」欄位中，卻註明「儘量不要填寫症狀或死亡當時之身體狀況：如心臟衰竭、身體衰弱」，導致目前填寫「衰老」的死因很少。
這種自然衰老的過程與死亡案例將隨著醫療科技的進步與人口高齡化快速增加，以全球最高齡化的日本為例，目前「衰老」已高居死因的第5位。從某種角度看，這是現代文明的成就，代表社會和科技能夠支持人類過得很長壽，讓人很大的程度能免於疾病或傷害，而到達自然衰老階段；但從另一的角度看，這也是現代社會帶來的隱憂，因為醫療的介入可能使得老化衰退的歷程更加拉長，而增加許多額外的痛苦與負擔。
為「屬於自己的死亡」預做準備
葛文德醫師寫到：「如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗，必然會活在痛苦中，無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終，那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。」
在人類達到空前的高齡境界時，如果社會和醫療無法適時產生某種觀念或妥善的配套機制，讓人走得自然與平靜，那就會有更多人想透過積極的安樂死或協助自殺脫離痛苦。我可以理解這些主張或期待的社會背景，但認為個人與社會仍有其他可預做努力與準備的選項。
首先，就是在高齡階段，接受自己的衰老為自然、正常的過程，不要將衰老視為一種病態，盡量依靠自己的保健，維持身體機能與最大程度的自主生活，而不是依賴醫療，特別是避免侵入式的治療和無效的維生醫療。若有需要，善用保守／緩解式的醫療和低度照護，追求生命的品質而非長度。這樣或許無法免除可能的病痛，但至少可以不必承受額外的痛苦。
再者，每個成人（特別是高齡長者）都應該好好坦誠與家人討論、分享自己的生命價值觀，當在生命末期或遇到不可逆轉的傷病情況中，自己對於生命與醫療處理的態度與選擇，以掌握自己的生命與臨終歷程。目前國內可以透過簽署與註記〈預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書〉、〈預立醫療委任代理人委任書〉和〈器官捐贈同意書〉預做決定與宣告。明年1月6日起便可透過《病人自主權利法》的「預立醫療照護諮商」、「預立醫療決定」和「醫療委任代理人」等程序完成相關準備。
此外，醫病之間的充分溝通與互相了解也非常重要。特別是對於高齡衰老病人的醫療方式，除了醫師將可能的利弊與風險明確告知病人或家屬之外，病人或家屬也必須清楚讓醫師知道自己在生命終末時的期待與重視的事物，以及希望受到怎樣的對待或照顧。醫病雙方針對各種醫療可能結果深入了解彼此的想法，以病人自主價值下的最大利益為基礎，選擇最適合的醫療方式，並就各種臨床狀況下的處理方式建立共識，共同執行讓病人信任、無憾、圓滿的醫療照護。
讓臨終不再只有驚慌與痛苦
衛生主管機關和醫界可以努力的地方，則在於推廣在宅醫療和居家護理和照顧，盡量讓衰老的長者留在家中或完善的照顧機構中生活，獲得必要的支持性與緩和的醫療和照護，以免進入醫院後被送入侵入式醫療的輸送帶，衍生很多沒有意義的痛苦與資源浪費。
關於這點，前述美國記者巴特勒提出一個很有道理的創見，認為當病人在家中病情惡化時，除了「911專線」（美國緊急救護專線）之外，也應該有「811專線」，讓不想接受侵入式救治和維生設施的病人家屬，能夠呼叫緩和安寧照護的機動醫護小組到家中安慰驚慌失措的家屬，撫平臨終病患的疼痛，協助病人在宅安詳離世。
日本約從2006年開始，因衰老死亡的人數快速增加，NHK電視台曾製作《老衰死──迎接人生最平穩的最後》專題節目探討此趨勢，報導位於東京世田谷區的蘆花安養院以及其駐院醫師石飛幸三，協助高齡住民平穩走過人生終點的「自然照護」理念與作法。這些觀念與措施都是整個社會在營造「善終」的環境時，值得參考與一起與努力的模式，國內的醫療照護也正在朝這方向邁出步伐。
努蘭教授說：「對我們每個人而言，可能都有一種正確的死亡方法，而我們必須努力去發掘它，同時並接受它可能不在我們掌握中這個事實。」即使如此，我相信，若我們愈能積極思考與預做準備，屬於自己的死亡方式應該愈有實現的可能。因為努蘭教授也引用16世紀法國社會哲學家蒙田（Michel de Montaigne）的思想，指出「相信死亡對於那些在活著的時候花了許多時間思考，並隨時準備死亡的人而言，是最輕鬆的。只有以這種方式才可能順從地、滿足地、耐心地與安靜地死亡，也才能更滿足地享受生命，因為知道它隨時可能中止。」
　　　　　
[1] 這五種特定臨床情況是：1.末期病人、2.處於不可逆轉之昏迷狀況、3.永久植物人狀態、4.極重度失智、5.其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
[2] 「維持生命治療」是指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施。「人工營養及流體餵養」是指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分。
[3] 許爾文．努蘭（Sherwin B. Nuland）著，楊慕華譯，《死亡的臉》，時報出版社。第74頁。

善終/台灣一年花在無效醫療的費用高達新台幣1700億，這到底

告別的勇氣：死亡很強大，但「愛」能夠更強大
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在德國，死亡始終還是一個不受歡迎的議題，仍然是社會與家庭中的禁忌。德文中有句諺語：「忽視並非解決之道（Ignorieren ist keine Lösung）。」只是一提到死亡，許多德國人還是刻意選擇忽略。
《告別的勇氣：讓我們談談死亡這件事，學著與生命說再見》這本書的寫作目的，即是希望能夠打破這個禁忌，讓每個人都為死亡做好準備。為什麼有必要打破禁忌？因為德國的人口平均壽命全球僅次於日本，加上少子化，社會老年化情況非常嚴重。在這樣的高齡化國家，死亡實在太重要了，不做好準備，最後還是得面對它，且是以措手不及、成本更高、痛苦更多的方式。
在我們每個人都會走入的晚年，為死亡做好準備絕對有其必要──不管是自己的死亡或親友的死亡。本書觸及的死亡各議題如道別、安寧醫療、臨終照護、陪伴、安樂死等，對於邁向老年化國家的台灣很有參考價值。以下就書中幾個議題，提出可以再思考及對話處：
一、善終的必要
我們必須談論死亡，必須學習告別，在我們還有能力的時候。作者們認為，現代社會強調生之藝術，卻忽視了死亡也是一種需要學習的藝術。其實在歐洲思想與神學傳統中，死之藝術向來佔有重要地位，人類不只應過良善生活，也必須學會「善終之藝術」（Ars bene moriendi）。可是這個傳統逐漸喪失了，我們只想著好好活，忘記了我們也可以好好死。
作者們援引哲學家的說法，盼每個人都認知自身的「有限性」（Endlichkeit）、「道別性」（Abschiedlichkeit），就是希望我們能覺知到死之必來，並好好把握在生時的每一時刻，成為自己的主人，不讓死取走自己的生命品質。法國哲學家傅科（Michel Foucault）也曾經從希臘哲學中考掘「存在之美學」（Ästhetik der Existenz），要我們以隨時面對死亡的姿態存在，這也是呼應西方失落的「死之藝術」的思想傳統。
告別，不只是為了臨終者，也是為了在世者。書中一位臨終者告訴她的家人：「我正在將你們訓練成遺屬。」此話讓我印象深刻，是啊，為何我們理所當然地覺得，我們可以不接受訓練便走向失去摯愛之人那關呢？為了死，為了活，我們都必須修習死之藝術。
要想善終，也不全然能靠自己掌握，社會也必須做好準備，例如德國在2007年通過的《社會法》改革，推動了「專業安寧醫療門診」制度（Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung，簡稱SAPV），就是協助在生命終點處的人們能夠在專業協助下，以合乎人性尊嚴的方式告別人世。這個制度討論多年，在健保公司反對下仍然通過，因為實在有其需求，公民以社會運動方式將需求反映給了立法者。
SAPV的設計是由受過特殊訓練的醫師、護理師以及其他合作專業人士（例如心理師、社工）組成的醫療照護團隊，原則上由8人組成，負責約25萬居民區域的安寧醫療門診。這種門診的特殊處在於，協助每個臨終病患的家醫及照護員，隨時待命提供安寧醫療，可避免病患離不開醫院的困境（根據民調，許多重症者害怕上醫院，因為怕一進去就出不來了），減少醫療資源浪費。這個制度是德國醫療制度的正面發展，讓許多人盼望在家中告別的願望得以成真，也使很多痛苦的臨終者可在更有尊嚴、更安心的狀態下離開。只是可惜因為成本關係，很多人仍無法獲得足夠的安寧醫療照護。
在德國不只有專業團隊陪伴人生暮年，還有越來越多互不相識的陌生人，願意來到孤獨臨終者的床邊，握著他們的手，送他們走最後一程。高齡化國家帶來了許多新的現象，老人獨居情形越來越多，「孤獨死」日漸普遍。這其實是一種當代社會個人化的必然後果，而「臨終關懷工作」（Hospizarbeit）──不管是居家的或是照護站的臨終關懷──正是一種以陪伴來抵抗孤獨化的「團結」。
陪伴臨終者，也是另一種中世紀以來即存在的「守護死者」（Totenwache）傳統，臨終者的親友們會在最後的時刻來到榻邊陪伴，點起燭光，確保沒有人會孤獨死去。而死亡發生後，親友們會在其遺體旁守護，追思死者的一生，在歌聲中告別，一同承受失去的傷痛。
這樣的文化正逐漸地消失，作者呼籲重建並革新此傳統，並提到德國近年來有越來越多的陪伴者協會，志工們陪著獨居老人走完生命最後一程，因為每個人都應該在陪伴中告別這個世界，作者便說，他很希望德國憲法內能寫入這個條款：「臨終者有不孤單的權利，每個人都有不讓臨終者孤單的義務。」我也贊成。
二、安樂死的難題
要談死亡，不能不談談安樂死或自殺這個複雜的議題。安樂死在德文醫學名詞中是Euthanasie，但其實更為大眾所用的字是Sterbehilfe──協助死亡。目前安樂死在德國仍然是棘手且複雜的議題，究竟在何種情形下可以允許安樂死，社會始終爭辯不休，尤其在基督教文化傳統以及納粹歷史重擔下，德國不容易在安樂死議題上騰出太大空間。
目前德國基本上允許有條件的被動死亡協助（亦即在不可能治癒、生命只充滿不可忍受痛苦的情形下，停止延續生命的療程，使患者能在尊嚴中自然死亡），而不允許主動死亡協助，更不用說瑞士所允許的那種職業化的安樂死模式。可是這種模式在越來越多人老去後不堪病痛折磨情況下，逐漸受到挑戰。
本書對於想要結束自己生命的臨終者充滿同情與寬容，但反對職業化的安樂死，也就是說，反對醫護人員為死亡提供協助並以此為其營利模式。德國原來存在醫師提供自殺協助的空間，但在2015年年底時，在基民黨與社民黨主導下，國會通過了《刑法》217條，明確地禁止「職業化地協助自殺」（geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung），違反的醫師得處3年以下有期徒刑或罰金，可是親屬的協助不受罰。
國會試圖透過217條為人的生命定下明確倫理界限（這背後也有教會力量在影響），聯邦健康部長也斷定，協助死亡絕非醫師職責所在；然而，無數的病患家屬控訴，217條將他們置於無專業醫護支援的困境，也有反對的議員出面疾呼：面對不得不死的狀況，我們真的要讓那些承受巨大身心痛苦的人，在無醫療知識的家屬協助下結束自己的生命？會不會帶來更多無意義的痛苦？
醫界也有反彈的聲音。本書也提到的安寧緩和醫療權威波拉席歐（Gian Domenico Borasio）便認為217條是惡法，因為醫學有其界限，安寧緩和不能夠全然應付病患的苦痛（更何況健保對於安寧緩和醫療限制甚多，能不能善終，也是個階級議題）；此外，該法將使醫界保守化，避談此議題以免有觸法之虞，可是最後將導致那些尋求結束自己生命的人無法獲得充分的專業諮詢。法界也有反彈的聲音，認為此法有違反《基本法》及《歐洲人權公約》有關人性尊嚴不可侵犯以及政教分離的規範。醫界、法界以及相關NGO、甚至是個人目前已提出了十幾起釋憲申請，盼德國憲法法院宣告該法違憲。
未來判決如何、新的國會是否會修法，尚不可知，然而從以下這件事便可以看出安樂死是個刻不容緩的難題。2014年時，德國新教教會理事會主席許奈德（Axel Schneider）宣佈卸下職位，因為他要照顧罹癌的妻子安娜。當時媒體刊出了他們夫婦的訪談，震驚了全德。安娜認為醫師提供死亡協助不該被禁止，她說：「我希望當我走到那一步，希望結束自己生命時，我的先生會陪著我去瑞士。當我飲下毒藥時，他會坐在我身旁，握著我的手，即使這有違他的神學倫理信念。我盼望，愛能夠更強大。」許奈德則說：「這與我的信仰完全相違，我會再與安娜討論。但最後，我也許會違抗我的信仰，為了愛，陪她去瑞士。」
即使最虔誠的神學家，看著自己妻子所受的苦痛，也放下了信仰，因為死亡是如此切身的困境，信仰或法律要強行規範也許會帶來更深的困境。前體育主播傅達仁在台灣帶起了安樂死問題的討論，正是一個契機，讓我們思考死亡的意義以及死亡的方式。這本書也是一個好的討論契機。我們會為了新生命的到來做好充足準備，尋求專業資訊，對於死亡，也不該置之不理，任由這個生命階段自然發生。
「有時可以治癒，常常可以減緩，總是能夠撫慰」（Heilen manchmal, lindern oft, trösten immer），這是醫師這個行業的古老使命，其實也該是我們面對死亡的態度。我們無法強求一定治癒，只能盼望減緩，但唯一可以盡力的就是撫慰，不管是撫慰臨終者身心苦痛，或者是在世者失去摯愛的創傷。本書作者引用了康德話語：「活在其摯愛的人的回憶裡，一個人就不算死，他只是遠去；唯有當一個人被遺忘，他才算死去。」
死亡很強大，但我們可以用新的姿態定義並面對它，以帶給他人撫慰、自己也從中獲得撫慰。愛，能夠更強大。
好書推薦：
書名：告別的勇氣：讓我們談談死亡這件事，學著與生命說再見
作者：亨尼．舍夫（Henning Scherf）、安奈莉．凱爾（Annelie Keil）
譯者：王榮輝
出版：商周出版
出版時間：2017/12

病人過世後坐床上不走護理師納悶：翻床真的有用嗎？
tw.news.yahoo.com查看原始檔
不論是一般民眾或醫護人員，對於醫院的禁忌多少都有了解，像是不能碰鳳梨、每日 C 柳橙汁、西瓜汁、不能在病房拍照等，除這些禁忌之外，醫院也有規定，只要有病人過世，那張床鋪就得換新或翻床墊、掃一下，避免下位入住患者問題不斷。不過，近日有護理師就好奇在網路詢問「病人死掉翻床真的有用嗎？」引起網友討論。
一名護理師在臉書「爆廢公社二館」表示，某次有一病床的爺爺過世，院方不到一小時就得再接新病人入住，當時護理師心想，在新病人入住前先去查看一下準備狀況，卻看見已過世的爺爺還躺在床上，於是護理師就走上前告知該爺爺他已過世，等等會有新病人進來。不過，爺爺卻一直待在那直到新病人報到、坐在床上後，都還不肯走。
當下護理師只好再向爺爺告知一次，希望爺爺可以離開「神奇的是他立馬離開，但...隔壁床的爺爺隔天超突然的過世了」。不僅如此，護理師又說，醫院常常會有病人在某床過世後，其他轉過去的病人都會突然過世，讓護理師忍不住好奇「翻床真的有用嗎？」
對此，許多網友都留言表示一定要翻過，甚至還得灑鹽巴，也有網友透露曾遇過類似狀況，表示自己的爺爺當時住院，剛好遇到隔壁床病患過世，過沒多久爺爺與另一床的病患都相繼離開「要離開前，都會說有人來找他們，來接他們了。不知道是真是假」，但也有網友表示沒聽過這說法、不太相信。
更多 NOWnews 今日新聞報導

與談人：
台灣安寧緩和護理學會理事長蘇逸玲
台灣安寧照顧協會祕書長杜瀛岳
台大醫院金山分院院長黃勝堅

死不是生的對立面，而是生的一部分。
──村上春樹《挪威的森林》

http://ngoview.pts.org.tw/2013/10/pass.html

在台灣社會裡，死亡是極大禁忌。日常生活中大家怕沾晦氣、忌談「死」字；醫院更不能有四樓和四號房。然而誰能逃過『死』？

根據早期癌症治療的想法，要盡可能搶救到最後一刻，才算對得起病人，身上、鼻孔、口腔、喉頭的各種醫療器材、針劑和點滴，一旁還有呼吸器二十四小時不停打著幫浦送氧氣。根據台灣醫療品質促進聯盟統計，台灣一年花在無效醫療的費用高達新台幣1700億，這到底是延長死亡，還是生命？

為推廣安寧緩和醫療，台灣自2006年開始，開放健保卡註記「安寧緩和醫療意願」，但推動8年來，完成註記的民眾僅有17萬人，還不到人口的1%。安寧療護真的是消極地「放棄等死」嗎？何謂安寧照護？如何幫助患者減緩身心痛苦？也幫助家屬調整心情，勇敢道別？

走到生命的最後階段，在家善終是許多人共同的願望，新北市從7月1日起，開辦社區安寧照護服務，讓生命末期的病人可以回家修養，由醫護人員定期到府提供相關醫療照顧。事實上，醫院設立安寧病房、進行跨科共照、提供居家醫護，原本就是安寧療護的服務內容，但是從醫院走向社區，卻是困難重重，為什麼？

去年，立法院通過《安寧緩和醫療條例》修正草案，更明確地保障病患臨終選擇權，只要有一位最親近的家屬簽下意願書，並經由醫師確認後，就可拔管或撤除維生器材。但是何謂生命末期？誰有權力決定別人生死？

能夠善生、得到善終、與親人善別，是人生最大的幸福，周四晚間八點NGO觀點，與您一起探討生死課題，從容應對人生畢業考。

《金融股》身後事自己做主，台灣人壽推殯葬保單
By 任珮云, www.chinatimes.com查看原始檔十月 2日, 2017
2017年10月03日 11:09時報資訊
【時報記者台北報導】
中信金(2891)旗下台灣人壽再推出「台灣人壽龍長壽終身壽險（實物給付型）」，繳費年期只要6年，保障終身，投保年齡45-70歲，給付項目直接連結禮儀服務及塔位，多達19種方案，可選擇單獨禮儀服務或塔位暨禮儀服務，滿足中高齡族群未來的殯葬實物給付內容需求。
「台灣人壽龍長壽終身壽險（實物給付型）」繳費年期只要6年，保障終身，若遇被保險人於保單有效期間第三保單年度（含）以後身故者，台灣人壽將按被保險人投保之保險金額，對應投保方案殯葬實物給付內容，提供被保險人使用，無須補足、繳清餘款，讓家人安心為被保險人圓滿人生。
以45歲龍先生欲規劃投保「台灣人壽龍長壽終身壽險（實物給付型）」為例，可彈性選擇單獨禮儀服務，或選擇其他方案，即「塔位暨禮儀服務」一次購足，可透過台灣人壽線上查閱平台觀看塔位實境，做出最佳決定。龍先生決定投保約定新北市萬壽山墓園附設福田妙國生命館-尊龍一區個人式骨灰位（中層別）及禮儀服務，保險金額為新台幣67萬元，繳費6年期，月繳保費約6,250元，首、續期保險費皆採金融機構轉帳繳費，享1%保費轉帳折扣後，實繳保費每月約6,187元。6年繳費期滿，實際總繳保險費僅約44.55萬元，卻擁價值67萬元之殯葬實物給付內容。
台灣人壽與龍巖集團合作，協助家屬處理繁複身後禮儀服務與塔位安排，減輕遺族負擔，適合擔心家人對自己未來禮儀服務及塔位在經濟上無法負擔的族群，及希望完善規劃個人保險防護網的族群，此外，單身或無子嗣族群，可依自身需求及經濟能力預先規劃殯葬實物給付內容，免去擔心殯葬實物價格波動及通膨。

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無效醫療不是我的選項－天下雜誌
www.cw.com.tw查看原始檔
老阿嬤因跌倒、顱內出血而開刀，雖保住一命，卻再也沒醒來，住進陽明大學附設醫院呼吸照護病房，靠呼吸器維生，吃喝拉撒全在床上。

奇蹟一直沒有發生。醫療團隊兩度跟家屬開家庭會議，說明阿嬤的復原機會渺茫、生活品質低落，可以考慮撤除呼吸器（俗稱拔管），讓她解脫，但家屬難以接受。阿嬤就這樣過了5個寒暑。

一天中午，陽明附醫內科加護病房主任陳秀丹掀開阿嬤的被單，看到她的腳因長期臥床而嚴重變形、皮膚緊繃到好像快撐破，心裡實在不忍，於是再次跟家屬談。

「5年了，阿嬤受的苦、你們內心受的煎熬，也夠了吧！」陳秀丹直言。家屬終於承認，當年媽媽倒地那一刻，其實就已離開了，這些日子他們不過是在自欺欺人，也終於同意拔管。

拔管那一天，阿嬤突然張開了眼睛，陳秀丹第一次看到阿嬤睜眼，眼神那麼明亮、祥和，陳秀丹提醒家屬把握時間向她道謝、道別。

「您的身體都好了，兒孫都來接您回家了！」陳秀丹對阿嬤說。阿嬤緩緩閉上眼睛。接著陳秀丹幫她拔管，兩小時後，阿嬤就像睡著般安詳往生了。

誰讓神父上不了天堂？

依安寧緩和醫療條例，病人經兩位醫師評估是末期、一位最近親屬同意就可以撤除維生設備（如呼吸器），但願意冒著被家屬罵的風險說出病情真相、主動提拔管的醫師寥寥無幾，「像我這樣的『烏鴉』並不多，」她苦笑道。

「醫師是推動善終很大的阻力，」她感慨。

一位神父因昏迷、呼吸衰竭而使用呼吸器，住在自己服務的醫院的呼吸照護病房多年，每年院方都會買蛋糕幫神父慶生，甚至邀記者採訪報導。

看到這則新聞，陳秀丹心情十分沉痛。「神父奉獻一生給台灣，台灣卻用呼吸器回報他！當他人生義務已了，醫生不但沒有幫助他平安回歸主的懷抱，反而讓他依賴呼吸器、鼻胃管維生，過著沒有品質、沒有尊嚴的生活。神父本來可以上天堂，是誰強迫他留在人間受苦？」她忿忿不平。

她不時接到陌生民眾的來電，甚至直接掛她的門診，說希望讓使用呼吸器的家人拔管善終，但主治醫師不願意，因為聽說陳秀丹積極推動善終，所以想拜託她幫忙。

只要有機會幫助末期病人善終，即使是陌生人陳秀丹也願幫忙。她打電話給素不相識的醫師，有時還透過認識的醫師間接溝通，萬一還是沒辦法，就讓病人轉到陽大附醫，她親自評估、拔管。「為什麼末期病人必須到外地才能善終？」她為病人叫屈。

有醫師告訴她，不知道現行法令已允許拔管；也有醫師說，醫院沒有訂拔管的標準作業流程，不知道要怎麼拔；還有人認為「拔管等於是讓病人死在我手上，實在做不到」。「醫生的生死教育、對生命末期的概念需要加強。醫生的職責是為病人謀福利，盡心盡力救治病人，但如果救不回來，就該幫助他們善終，」她認為。

健保給付是推動善終另一大阻力。有家屬告訴她，如果健保不給付，他們早讓家人拔管了。

她曾受委託去某家專門照顧慢性呼吸器依賴病人的醫院演講，聽到台下醫護人員交頭接耳：「這樣做（指讓長期使用呼吸器的患者拔管）我們醫院不就要關門了！」目前呼吸器不論用多久健保都給付，讓醫院、醫師、家屬不放手讓病人好走，「利之所趨，所以呼吸照護病房蓬勃發展，」她認為健保應該限時（比如3個月）給付呼吸器使用或者提高自付額，才能減少長期依賴呼吸器的「機器人」。如果健保不把關，這些末期病人想善終很難。

陳秀丹當醫學生的年代，安寧療護的觀念並不普及，醫學教育強調救人，卻不教「萬一救不回來怎麼辦」。後來行醫時，她看到太多受苦的生命，才體認到醫師必須承認生命有極限，醫療也有極限，不只要顧生，更要顧死。

有位病人因感染而引發敗血性休克，雖救回但從此昏迷且四肢壞死，必須截肢。醫師要幫他做心電圖，將電極連接到肢體時卻赫然發現他已失去雙腳。「這樣活著是為了什麼？生命不該是這樣。應該去感受美好的事物，而不是被病床綁架，瞪著天花板過完餘生。」

陳秀丹曾在前監察委員黃煌雄辦的研討會演講，呼籲不要再用無效醫療對待我們所愛的人，卻引起與會的呼吸照護病房經營者的質疑，陳秀丹不為所動，再次堅定地表明想法。「令我印象深刻的不僅僅是陳醫師有理有力的答覆，更是她展現的那股凜然之氣。」黃煌雄為文回憶。

為了捍衛病人善終，她有時會和家屬意見相左，曾遭到「陳醫師當班時，病人的狀況好像都比較不好」之類的冷言冷語，甚至被投訴「醫師態度強硬」。「家屬的要求，我不一定照辦。醫生不該做愚蠢、傷害病人的事。我不提供無效醫療。」她的信念堅強，「因為我是人。人都追求快樂，為什麼我要讓病人活得痛苦？」

以前，當家屬聽不進她的忠告，堅持繼續無效的醫療，她會暗自為病人流淚；現在她已放下了，「我已經盡力溝通，無愧良心。只是，我還是擔心家屬將來會後悔。」

愛父母，就讓他們善終

陳秀丹也運用醫療專業幫助父母善終。

她的母親腦血管瘤破裂，大量出血，如果開刀，很可能死在開刀房，即使手術成功，也是植物人。陳秀丹和家人決定不讓母親受苦，當天就帶她回家，在家人環繞、助念中往生。「我愛我媽。愛她，就讓她少受苦。」

直到現在，每當看到因腦血管病變長期臥床的年長病人，求生不能、求死不得，她一方面不忍他們如此受苦，一方面也慶幸母親沒有被這樣折騰。「還好，媽媽生了我，而我為她做了最好、最後的一次決定。」

她的父親長期洗腎，也在她的照料下安詳往生。「當下是捨，但其實是得─讓父母得到善終，兒女的心裡得到平靜。」

她總是苦口婆心地提醒身邊的人：好好把握活著的時候，做該做的事、及時孝順父母，該放下時就放下。

提起與放下，是生命中同樣重要的一課。

（本文摘自《康健雜誌》199期，本文僅反映專家作者意見，不代表本社立場。）

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在美國，僑胞談到健保，無不懷念台灣的全民健保。（圖為民眾到醫院排隊掛號、批價繳費狀況，中時資料照片）
一個簡單的胃鏡檢查，竟然索價新台幣19萬元？這是發生在美國首都華盛頓的最新事例，印證了何以「歐記健保」令美國的中產階級──以及在美國的僑胞──恨惡不已。

美國前國務卿希拉蕊‧柯林頓四處旅行推介她的新書《抉擇》（Hard Choices），顯然是為2016年參選總統熱身。20年前，她成為第一夫人未久，在夫婿全力支持下，推動美國的健保改革，但以失敗終，是她最大憾事。

歐記健保剝削中產階級

幾乎同一時期，台灣推動全民健保，卻成為最受國際（未必包括國內）稱道的成就。幾個月前，前行政院衛生署長葉金川受邀到美國聯邦參議院出席聽證會，就是因為國會議員想第一手的認識台灣健保。前幾年，中央健保局副總經理陳孝平、時任衛生署長侯勝茂也曾受邀到美，俱是說明全民健保。

在美國，僑胞談到健保，無不懷念台灣的全民健保。尤其歐巴馬政府推動的健保改革（華文媒體稱為「歐記健保」），中產階級的華人是最大受害者之一，幾乎人人都有一肚子苦水。

文首敘述的例證，主角C女士出示了一張又一張的帳單，檢查費用計美金3300餘元，化驗費用計美金1700餘元，麻醉費用計美金1200餘元，合計美金6300餘元，折合新台幣約19萬元。

C女士有健保，所以大部分費用由保險公司支付，她「只」需負擔美金960元，約為新台幣2.9萬元。她憤憤不平的說道，「一家四口，每月保費是美金1400多元，沒想到一個胃鏡就還要這麼高的自付額！」她愈想愈氣：「這樣分段要價，以後到餐廳吃碗麵，是不是除了麵錢，還要付醬油錢、麻油錢、蔥花錢、瓦斯錢……」。

無怪乎老早就有人說過，在美國，「死得起，可是病不起」。其實這句話現在已不全然正確，由於死也很花錢，所以「喪葬保險」愈來愈普及，免得給未亡人、杖期夫添麻煩。

華府有位新聞同業因運動傷害須復健，雖有健保，每次物理治療還須支付美金60元，復健一小時。他嫌貴，朋友告訴他，有的復健中心收費比這高一倍呢。此君念念不忘的是台灣一次50元新台幣的物理治療。

歐記健保立意甚佳，目標是全民納保，然而卻是剝削中產階級。試想，過去為什麼很多人不加入保險？無非是因為繳不起保費。如今這些人就繳得起了嗎？或者保險公司大發善心，由營利機構改為慈善事業？答案均為否，所以實際上就是已加保的人提高保費，支援繳不起保費的人。很多中產階級的保障不變，可是保費漲幅超過20%者比比皆是。

富人不在乎多支付保費，窮人不用支付保費，真正倒楣的是中產階級。而且歐記健保為公務體系創造了工作機會，僅加州一地，各級政府即須雇用3.6萬人處理相關的行政業務，他們的薪資等支出要吃掉多少保費？

歐記健保實施之初，保險公司不斷催促保戶盡早更新保單內容。保戶沒有選擇，只能更新，開始繳交更高的保費。數月後方知，根本不必那麼早就更新，平白把白花花的銀子送進保險公司的血盆大口中。

綠卡金卡沒健保卡好用

看看美國，想想台灣，難怪有人說，什麼綠卡、金卡，還是台灣的健保卡有用。

健保開辦之處，健保局有位巫敏生先生四處奔波，專門負責解答有關健保的各項疑問。他自幼被台糖的小火車撞傷，人生經歷許多波折，總能設身處地的為別人著想，讓聽者口服心服。他曾經引用名作家柏楊的話：「窮人從來生不起病，健保制度讓窮人有了尊嚴」。

巫敏生嘗引用王安石的詩句「看似尋常最奇崛，成如容易卻艱辛」。今天全民健保的覆蓋率將近百分之百，不知還有多少人記得，全民健保開辦前後，反對者高達60%。在英國，《經濟學人》雜誌把台灣的全民健保評為全球第二名（僅次於瑞典）；在美國，台灣的全民健保是師法的對象；台灣自己可別身在福中不知福。

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英教授：癌症是最好的死法

【聯合晚報╱編譯彭淮棟／綜合報導】
2015.01.02 03:57 pm

英國華威大學榮譽教授、《英國醫學期刊》前主編史密斯在該刊部落格撰文，認為癌症是人最好的走法，因為患者有時間說再見，而且痛苦可由「愛、嗎啡、威士忌」來減輕。他的說法引起癌症慈善機構和許多人批評。

史密斯表示，癌症是最好的走法，因為它給人機會承認自己終有一死的事實，接受事實後善自排遣。

用「愛、嗎啡、威士忌」減輕死亡痛苦

史密斯認為，從癌症到真正的走，有一段時間，這段期間，患者可以向所愛的人說再見，聽心愛的音樂，讀喜歡的詩，以及好好留言。「愛，嗎啡、威士忌」能協助減輕死亡的痛苦。

史密斯承認他的看法「浪漫」，但他認為公益機構應該不要再斥資幾十億尋找癌症的療法，因為這是老化人口的最佳走法。

英國純由民間集資成立的「英國癌症研究」組織指他的說法是「虛無主義」，沒有顧及生命被癌症切斷的年輕人。該組織說，研究因此應該更積極，因為愈了解癌症，人就愈多選項。

史密斯引西班牙電影導演布紐爾為例。布紐爾曾警告，很多病人「靠現代醫學的奇蹟延命，結果還是死得很恐怖」。布紐爾1983年死於胰臟癌，最後一周和耶穌會士討論神學。

史密斯說：「死於癌症是布紐爾最好、他和死亡最親，他最希望，而且得到的走法。」

史密斯說：「如果得癌，你可以反思你的人生，留下遺言，最後一次旅遊，聽你愛的音樂，讀你愛的詩，以及依照你的信念和你的造物者晤面，或者永忘一切。」

史密斯在BBC主持醫學節目，他常問觀眾他們希望怎麼走，大多數人答「猝死」。史密斯說，猝死可能對自己好，但周遭的人難受，特別是如果你留下未能癒合的重要關係創傷。死於器官衰竭，則使人在過程中任憑醫院和醫師擺布。

最新數字顯示英國每年有33萬人診出得癌。

一位女讀者指責史密斯「無知又麻木」，她說：「幾年前眼看著家母迅速被癌症摧殘，期間我不曾認為那對她或我們是最好的走法。她的身體最後放棄的模樣燒灼在我心靈上，而那不是我希望的回憶。」

「有機會說goodbye？她最後幾周是沒完沒了的.

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美研究︰人類罹癌 2/3因「運氣差」
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2015-01-03
〔編譯張沛元／綜合報導〕生活方式欠佳與遺傳基因是已知的罹癌危險因素，但美國約翰霍普金斯大學的研究人員在一份最新研究中指出，大部分的罹癌原因是幹細胞分裂時「你人卡衰」，發生隨機突變，而非家族病史或環境所致。該研究刊載於二日出刊的《科學》期刊。
基因隨機突變促使腫瘤生長
研究人員根據包括各種癌症類型的統計模型做出上述結論，但研究中所提及的癌症，並不包括女性最常見的乳癌，或排名第二的男性最常見的攝護腺癌。該研究指出，幹細胞分裂時的基因隨機突變是整體罹癌主因，重要性高於遺傳或外在環境因素；約有三分之二的成人癌症可以被解釋為肇因於基因隨機突變促使腫瘤生長，剩下的三分之一才被歸咎於環境因素與遺傳基因。
老菸槍沒罹癌是「運氣好」
該研究撰稿人、約翰霍普金斯大學醫學系腫瘤學教授沃吉爾斯坦說，該研究顯示，抽菸或其他不良生活方式等因素是會增加罹癌機率，但有許多形式的癌症大抵上是肇因於運氣差，因為是基因隨機突變引發癌症，與生活方式及遺傳無關。但民眾也不能因此就狂抽菸、酗酒或曬太陽。沃吉爾斯坦說，老菸槍或狂曬太陽者但沒罹癌並非「基因好」，而是「運氣好」。
這次研究首度將肇因於基因突變的癌症與肇因於家族病史或環境因素的癌症拿來做比較，以全新方式看待癌症並給予量化數據。透過科學文獻，研究人員在卅一種組織類型裡尋找幹細胞數量與幹細胞分裂率，然後把一生中每個組織的幹細胞分裂總數與某人在該組織罹癌的機率做比較。
結果發現，在卅一種組織裡面的廿二種癌症，可以被歸咎於基因隨機突變；至於另外九種癌症主要與生活方式和遺傳基因缺陷有關，但其肇因於「走衰運」的可能性也高於預期，推測罹患這些癌症的原因除了運氣差外，還加上環境或遺傳因子。這九種癌症包括受到暴露於菸與陽光影響的肺癌與皮膚癌，以及其他幾種已與遺傳有關的癌症。
研究報告作者之一的約翰霍普金斯大學助理教授湯馬塞提說，此一發現告訴世人應更加重視癌症的早期發現。他強調改變生活方式與習慣大大有助於避免特定癌症，但對其他許多癌症卻不見得有效；未來應投注更多資源尋找及早發現、及早治療這些癌症的辦法。
不過，芝加哥大學醫學中心教授阿桑說，這項研究雖發人深省，但排除掉乳癌與攝護腺癌是美中不足之處，未來研究應著重在為何不同組織的幹細胞會有不同的分裂速率，因為這些速率的差異，有可能是受到環境或遺傳因素影響。
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國內醫師︰部分癌症跟運氣無關
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2015-01-03
致癌因素有些已證實
〔記者林惠琴／台北報導〕最新一期《科學》期刊發表研究指出，基因出現刺激腫瘤生成的隨機突變是致癌主因，因此罹癌多可歸因於「運氣欠佳」；國內醫師坦言，部分癌症尚未釐清病因，套用該研究結論，確實可以成立，但部分癌症已證實相關危險因子，可以事先預防，恐怕就與「運氣」無關。
遠離相關致癌因素可預防罹癌
台北榮總內科部血液腫瘤科主治醫師、陽明大學臨床醫學研究所教授楊慕華表示，目前腎細胞癌、肺腺癌、淋巴癌或白血病等，均未找出明確成因，例如明明沒有家族史，也沒有抽菸的人，卻罹患肺腺癌，若以此研究的「運氣說」解釋，有某種程度的「道理」。
不過，楊慕華也指出，部分癌症的危險因子已被證實，例如大腸癌與飲食習慣有關係、吃檳榔會導致口腔癌，或是Ｂ型肝炎提高罹患肝癌風險，只要遠離相關致癌因素，可以事先預防。
無家族史、重養生罹癌尚無解
基隆長庚醫院癌症中心主任王正旭的看法也相同，強調臨床不少病患沒有家族史、重視養生，卻接獲罹癌噩耗，也有一些小朋友年紀輕輕就得到血癌，尚無法確認病因，以「運氣」觀點來解釋或許可以成立。
據衛福部統計，自民國七十一年以來，癌症已連續三十二年高居國人死因首位，以最新統計的前年為例，十大死因占總人口死亡人數七十七．二％，而癌症占十大死因廿九％，比率相當高。
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英國專家︰良好習慣離癌遠一點
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2015-01-03
〔編譯周虹汶／綜合報導〕英國慈善團體癌症研究協會（ＣＲＵＫ）最新研究資料顯示，若能擁有健康的生活型態，英國有四成癌症病患原可避免該疾之苦。
限制菸酒、規律運動有益健康
根據ＣＲＵＫ自二○○七年至二○一一年所做的五年研究指出，可靠健康生活型態而避免罹癌的患者約有六十萬人，其中卅萬起病例疑為抽菸導致；攝取加工食品等不健康飲食習慣則為次要殺手，促成十四．五萬人罹癌；肥胖（八．八萬例）、飲酒（六．二二萬例），足以損害肌膚的陽光及身體不常活動，也都是癌症幫凶。專家建議，限制菸酒和保持規律運動有益健康。
罹癌風險可以降低
來自英國倫敦瑪麗王后學院的ＣＲＵＫ統計專家帕金表示，許多人認為得到癌症是上天安排或基因導致，但證據顯示約有四成患者「有權力改變」自身命運。他透過最新研究報告指出，選擇某些生活方式會大大增加罹癌風險，而全世界的研究都指出相同的風險因素。他強調，堅持健康的生活型態並不保證必能遠離癌症，但「採取積極步驟」確可降低未來罹癌的可能性。

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DNR/健保卡註記放棄急救/善終/預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書/有26萬人、約1.4%的成年國人，將拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR）的意願註記到健保卡中/在健保卡註記DNR的人數，其中，女性17.5萬人多於男性的8.5萬人。 @ 姜朝鳳宗族 :: 痞客邦 PIXNET :: - http://goo.gl/OEoajD

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善終/台灣一年花在無效醫療的費用高達新台幣1700億，這到底

不插鼻胃管癌末病患尊嚴離世

【聯合報╱記者鄭維真／台南報導】
2014.09.17 03:26 am

蔡姓患者的女兒（右）昨天想到父親能夠不插鼻胃管，帥氣、尊嚴的離世，落淚但感到欣慰。
記者鄭維真／攝影
蔡姓男子罹患肝癌末期及失智症，上醫院成為家常便飯，後來病情惡化，他選擇在家接受醫院安寧居家療護到府照護，直到最後一刻都沒有插鼻胃管，也沒急救，女兒昨天感動表示，父親「帥氣而有尊嚴地在家走完人生最後的路」。
奇美醫院緩和醫療中心主任陳冠廷表示，台灣家屬傳統觀念都會希望醫師開愈多藥、打愈多點滴、要急救才有助病患，但末期病患就算插上鼻胃管也無法改善營養吸收，病患又極不舒服，惡性循環下造成身體管線愈來愈多，曾遇過病人想扯掉卻又受阻情形。

蔡姓市民有4個女兒，其中一個女兒原本堅持父親應該插管，經過醫師溝通後改變想法，覺得父親若能在家有尊嚴地離開，對父親來說是件好事。蔡男也表達不插鼻胃管的意願，由醫師指導家屬餵食及照護技巧，女兒每餐要花一小時餵父親，後期無法進食時，就用棉花棒沾濕保持口腔濕潤，用蜂蜜補充營養，未再插鼻胃管。

陳冠廷說，病患到末期身體功能無法維持呼吸、心跳等，一般家屬會希望急救，但此時病症其實都無法好了，急救只會讓病人生心理都痛苦。美國數據顯示病患有沒有插鼻胃管，對存活時間並無差別，插上鼻胃管對病患會帶來更多不適；國外病患只有10%插鼻胃管，但台灣相反，只有10%病患沒插鼻胃管。

陳冠廷總會在病人有意識時，先請病人及家屬思考「如果無意識了，你會想插鼻胃管嗎？」多數民眾原本認為簽下「為預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（簡稱DNR）等同放棄治療，後來都會願意簽署。

奇美醫院指出，這3年來協助完成健保卡註記DNR已達1473人，末期病人臨終前簽署比率達55.74%，愈來愈多人會選擇「在宅善終」。地區醫院以上層級的醫療院所都可註記DNR。

【2014/09/17 聯合報】@ http://udn.com/

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一位只想活到75歲的醫生
臉書上一位大學時的朋友分享了一篇極為有趣的文章，是一位只想活到75歲的醫生寫他的理由和方法。分析的十分有道理，至少無止盡地延長生命，不該是不加思索就接受的目標。就像之前閱讀過安寧治療與NDR的書，現代醫療不計一切延長生命，應該要尊重老人自己的意願。

作者Ezekiel J. Emanuel的意思是說，到75歲時，子女已經成年，進入人生最豐富的壯年，孫子也已經出生，接受過自己的祝福，他相信自己已經過了一個完滿的人生，不需要再特意延長它了。一則人老行動、智力都會下降，能有的貢獻越來越少，他希望生前舉辦追思，有一個溫暖的團聚和留念。

他建議的策略是從William Osler醫學教科書中的一段話所啟發，他說：「肺炎可以說是老年的朋友，被肺炎擊倒是相對激烈、快速、通常不太痛苦的，老人可以藉此從惱人的逐漸地衰敗的過程中解脫。」他的策略是75歲後不作任何預防醫療，不作檢查，不服抗生素，不打預防針，不開刀，不作真治療，只作舒緩治標的處理(palliative)，類似末期疾病的安寧治療，讓第一個生的病帶他走。

The Principles and Practice of Medicine: “Pneumonia may well be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short, not often painful illness, the old man escapes those ‘cold gradations of decay’ so distressing to himself and to his friends.”

這讓我回想起自己的活到百歲目標，原本是設定看到孫子成年，如果真的讓我接近那個百歲目標年齡，能看到孫子成年之後，應該也可以來學學他這個策略，當然就像他的但書，如果到時候腦袋清醒且還很有創造力，也是可以再延後幾年目標啦！

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沈富雄臉書PO遺言網友：所見略同！

沈富雄在臉書上公布遺言。（資料照，記者涂鉅旻攝）

2016-04-19 11:29

〔即時新聞／綜合報導〕前立委沈富雄在臉書上公布遺言，他認為有些人因為生前交待不清楚，留給後人不少麻煩，所以他特地在臉書留下遺言。

沈富雄的遺言PO文吸引不少網友留言，有網友問：「跟你的小孩講就好了幹嘛公開？」沈富雄回：「盡最後之力，望有社會教化之功。」也有不少網友相當認同他的遺言，認為他的遺言的理念很好、所見略同，準備儲存一份備用。

沈富雄8點遺言

1.不插管、不氣切、不電擊、不可成為植物人。

2.斷氣後，即移冷藏庫，不淨身、不換衣、不化妝，擦臉梳頭兩下即可。

3.不設靈堂、不設牌位、沒有遺像、不拜、不拈香及其他任何宗教儀式。

4.不發訃聞、沒有告別式；大哭而來，靜靜地走。

5.於最短時間內，以市立殯葬處提供最簡易廉價的選項火化。

6.骨灰回歸大地，不留痕跡，花葬、樹葬…均可。

7.遺物丟棄，有價遺產除另有交待者外，依法處理。

8.無魂無魄，所以不Say bye bye了。

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周志道／發展居家住院刻不容緩
2017-06-26 06:00
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周志道／台北慈濟醫院外科加護病房主任
自從政府決議推動長照政策以來，國內長照問題多圍繞在長照的人力問題，然每當安養機構火災事件頻頻發生時，相關單位檢討的結果，卻又往往是：設備、人力通過評鑑標準，一切合乎規定；按照這個邏輯，難不成在安養機構被燒死，將會成為未來台灣老人常見的死因？
另一方面，許多相關前瞻性配套措施，例如現在不少歐美先進國家積極發展的行動醫院，在台灣始終不見提出。所謂行動醫院的概念，並非一般人過往所想像的，就只是巡迴Ｘ光車，或是已推行癌症篩檢、居家護理、安寧護理、醫生到府服務等概念；簡單地說，行動醫院就是居家住院（Hospital at home），是利用高科技的遠端偵測及資訊傳輸系統，加上先進的移動式儀器設備（如移動式Ｘ光機、超音波及血液等檢體的生化檢驗），配合醫療團隊，包括醫師、護理師、藥師及復健師等等的共同合作來完成。
病人決定要居家住院前，當然還是必須到醫院作詳細檢查、評估，並經病人家屬同意後，針對一些適合的疾病才可能實施。同時，對於突發狀況的緊急諮詢與處理，或是病情因變化需入住醫院的轉送，還有台灣醫界最關心的醫療糾紛問題等方面，都要有完整的配套措施與法律，才可能完成。
根據國外總體分析統計結果顯示，居家住院不但可以改善病患的醫療結果，同時也可以節省醫療費用。居家住院可以部分解決未來台灣人口急速老化後的病床不足，以及醫療資源嚴重分布不均的問題，另一方面對於生技產業發展也可注入一股活水。

《斷食善終》：當身體苦痛遠超過生活歡愉，子女如何送母遠行？｜畢恆達 /斷食善終，送母遠行/生是偶然，死是必然－姜朝鳳宗族｜痞客邦