姜朝鳳宗族

台鐵普悠瑪案 尤振仲二審判4年6月
台鐵普悠瑪案 尤振仲二審判4年6月 https://bit.ly/3FhViJn
記者潘千詩／台北報導
2022年10月27日 週四 下午3:06
▲普悠瑪6432次司機員尤振仲（圖／NOWnews資料照，記者潘千詩攝，2022.08.25）
台鐵普悠瑪翻覆事故，一審將肇事司機員尤振仲依過失致死罪，判處4年6月，案件上訴後，尤振仲仍維持「無罪」答辯，說他沒有貿然關閉ATP，也盡力維持列車在速限內。高等法院審理後，認為原判決並無不當，今（16）日駁回上訴，尤振仲仍判4年6月；同案被告、時任台鐵局機務處副處長柳燦煌、時任台鐵局綜合調度所所長吳榮欽均維持無罪。可上訴。
上午宣判時，台鐵有派人來關心，也有1名死者家屬林小姐特地前來高院聆判。宣判後，林小姐說，這個事故最大的責任在台鐵，但是，因為我們政府的官僚，每一個被告都在庭上答辯說自己已盡力，並稱事故與驗收採購沒有因果關係，法院也沒辦法對這些人起訴，也沒辦法改變台鐵官僚體系的制度，普悠瑪事故18人的罹難，也沒辦法喚回台鐵跟政府真正下定決心跟有良知的去落實改革台鐵，這是讓我們最心痛、最難過的事情。
林小姐說，司機員開庭時稱，在整個開車過程中他已經盡力了，有些家屬認為，司機員也是受害者，有提到會原諒司機員。
▲台鐵普悠瑪事故罹難者家屬林小姐（圖／記者潘千詩攝，2022.10.27）
▲台鐵普悠瑪事故罹難者家屬林小姐（圖／記者潘千詩攝，2022.10.27）
2018年10月21日下午4時許，主風泵已故障的6432次普悠瑪列車在駛入新馬站前彎道，因尤振仲一直沒有發現列車故障主因是主風泵，反誤認是自動防護系統（ATP）異常導致列車13次減速、停車，在普悠瑪失速出軌前，他關掉ATP急煞仍救不回時速高達141公里的「失速列車」出軌翻覆。
有8節車廂翻覆、擠壓成W字形，釀18死、116人輕重傷。其中，北上參加婚宴的台東董家17人出遊，就有8人罹難。
檢方指控，尤振仲貿然關閉ATP系統、致列車超速釀重大死傷，涉犯過失致死罪。
2021年10月，宜蘭地院認為，尤振仲否認犯行，未見悔意且犯後態度不佳，審酌尤振仲之智識程度、家庭生活、品行素行等一切情狀，量處有期徒刑4年6月。檢方認為判太輕、尤振仲認為他無罪，均上訴二審。
高院日前辯論終結時，尤振仲仍主張，在列車翻覆前，他一次要做好幾件事，整個人手忙腳亂，跟調度室要求換車也得不到調度員同意，他認為他已盡最大的努力，家屬對他的理解讓他感到無比欣慰，但他遵循法官判決，請求無罪或輕判。
▲2018年10月21日台鐵普悠瑪事故翻覆列車（圖／NOWnews資料圖片）
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台鐵出軌太魯閣號意外每名死者的賠償金額為540萬元，包含10萬元慰問金、250萬元的賠償金、特別濟助金280萬元；重傷者可拿到140萬元賠償金、特別濟助金20萬元；輕傷者則是40萬元賠償金，特別濟助金20萬元，受傷者另有受傷慰問金5千元，其中受傷慰問金已發放56人。 台鐵出軌》已知50死、146人受傷 死者將賠540萬 - 生活 - 自由時報電子報 https://bit.ly/2PROVEI

普悠瑪出軌案釀18死 司機員尤振仲判4年6月
普悠瑪出軌司機員尤振仲。（本報合成）
2021/10/18 11:08
普悠瑪出軌案宣判 法官認尤振仲誤判列車動力關ATP釀禍
〔記者林敬倫／宜蘭報導〕台鐵6432次普悠瑪列車於2018年10月21日在蘇澳新馬站出軌，造成18死亡，宜蘭地檢署偵查後，將司機員尤振仲、台鐵局副總工程司柳燦煌和綜合調度所總所長吳榮欽等3人依過失致死罪起訴；全案法院審結，尤振仲判4年6個月，其餘兩人無罪。
判決指出，該列次普悠瑪列車，於事發當天下午2點49分從樹林發車，準備開往花蓮，尤振仲在3點39分，通報列車主風泵異常，在4點17分關閉ATP，下午4點43分，列車從羅東站出發後，一路加速至140公里，最後於下午4點49分，於蘇澳新馬站出軌翻覆。
檢方偵查後發現，根據列車控制監視系統（TCMS）顯示，第1、8車廂有空壓機強制停止狀況，尤未依程序排除異常或通報，依表定時間發車，列車行駛途中，陸續發生風缸壓力不足，出現十次動力自動切斷、抑制超速狀況，在貢寮及大溪站停駛。
尤當時自認動力受ATP干擾，擅自關閉ATP，且沒有通報，也未依規定於下一站啟動，檢方勘驗列車電磁紀錄，列車從羅東站發車後，尤振仲提速到140公里，才讓列車以最高速限近兩倍速度在新馬站翻覆。
至於柳、吳2人負責驗收、管理ATP遠端監視系統，卻輕慢漠視，讓斥資上億的安全措施形同虛設，因此也被檢方認定涉有過失。
案件審理時，尤振仲的辯護人強調，全案因台鐵長久以來的制度與文化造成；柳燦煌、吳榮欽則抗辯，他們執掌的工作內容與死亡結果之間並無相當因果關係。
全案法院審結，依過失致死罪，判尤振仲4年6個月徒刑，柳燦煌、吳榮欽過失致死部分無罪；另，柳、吳兩人遭控業務過失重傷害部分，公訴不受理。
台鐵6432次普悠瑪列車於2018年10月21日在蘇澳新馬站出軌，導致18死亡。（資料照）
普悠瑪出軌司機員尤振仲（右）被判4年6個月。（資料照）
臺鐵綜合調度所所長吳榮欽。（資料照）
機務處前副處長柳燦煌。（資料照）
台鐵6432次普悠瑪列車於2018年10月21日在蘇澳新馬站出軌，導致18死亡。（資料照）
普悠瑪出軌案釀18死 司機員尤振仲判4年6月 - 社會 - 自由時報電子報 https://bit.ly/2XrCgwr

普悠瑪事故一審判台鐵無罪　罹難者家屬喊「形同被賞耳光」籲上訴
普悠瑪事故一審判台鐵無罪　罹難者家屬喊「形同被賞耳光」籲上訴 | ETtoday生活新聞 | ETtoday新聞雲 https://bit.ly/3lTtxfS
▲▼普悠瑪翻覆釀成18死案，宜蘭地院18日宣判並對外說明。（圖／記者游芳男攝，下同）
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▲2018年普悠瑪翻覆事故釀成18死。（圖／記者游芳男攝）
記者李宜秦／台北報導
2018年發生台鐵普悠瑪出軌事故，意外釀成18人罹難，18日宜蘭地院宣判一審結果，司機員尤振仲遭判4年6個月，台鐵局副總工程司柳燦煌和綜合調度所總所長吳榮欽則無罪。今日罹難者及傷者家屬發布聯合聲明，直呼「一審的結果，形同賞給我們一記熱辣辣的耳光，要我們如何能接受？」並沉痛呼籲檢調上訴。
普悠瑪出軌事故罹難者及傷者家屬聯合聲明：
再過兩天，事故就發生第三年了；這三年來，我們從痛哭失聲，到流乾了淚，沒有想到的是，今天竟然是這樣的結果。記得去年運安會林沛達主任調查官在公布最終事故調查報告受訪時提到：「我們認為超速不能歸咎司機，而是台鐵問題。」沒有想到的是，今天竟然是這樣的結果。
如果可以重來，是不是今天我們就不必承受這錐心刺骨之痛？如果可以重來，是不是今天我們就可以再次擁抱最愛的家人？因為知道無法重來，所以這三年來，我們不斷要求的，就是台鐵應立即改善缺失、究責失職人員。唯有如此，才可以避免發生在我們身上的悲劇，再次上演。
沒有想到的是，一審的結果，形同賞給我們一記熱辣辣的耳光，要我們如何能接受？我們沉痛呼籲檢方提起上訴，我們不懂艱深的法律，我們只求一個公道。希冀那些生命無法承受之重，到我們為止。
▲▼普悠瑪翻覆釀成18死案，宜蘭地院18日宣判並對外說明。（圖／記者游芳男攝，下同）
▲普悠瑪事故罹難者家屬今日發布聲明。（圖／記者游芳男攝）
家屬感想：
普悠瑪事故後至今已經要屆滿三年，但感覺好像過了不只十年，過往生活完全改變，而且感覺已經距離好遙遠，尤其是今年太魯閣號又因台鐵工程管理疏失再度發生更大的遺憾時，才發現竟然短短的三年之內，會再度發生如此誇張的疏失，使得悲劇再度重演，而且又讓我們的親友在太魯閣事故中罹難和受傷，真不知臺鐵的改革居然如此讓人難以承受。
當初普悠瑪事故後，相關機關、單位所謂的痛定思痛，原來不是指他們，而是我們！是我們這些無辜的百姓以及罹難者的家屬。那些說要痛定思痛的單位、機關，讓我們一再的嚐到失去摯愛的痛苦，殘酷地讓我們朝思暮想已故的家人、朋友。
罹難的祂們可能是我們的父親、我們的的母親、我們的孩子，都是我們血與肉的一部分、悲歡與共的生命共同體，但今天我們已經感覺不到祂們了，祂們來不及長大跟我們分享祂們世界的美好，或者來不及頤養天年讓我們好好服侍，感嘆我們參與祂們的完整人生的權利竟然會一再的被剝奪！
但是，相關機關、單位他們不了解，三年來卻沒有改善疏失，容任這樣的事故一再發生，而且相關人等不但沒有被實質的追究責任，得到懲罰，有的人甚至還升官發財了！是怎樣冷血無情才能毫無羞愧的坐上那些位子？
再來，受傷的人呢？那些在上位者有想過他們嗎？他們至今有獲得相關單位、機關的良好照顧嗎？有些人的一生從此不良於行，那些在上位者知道這代表了什麼意義嗎？知道一再的進出醫院開刀復健的折磨，對傷者及家屬就像在地獄受懲罰嗎？
在上位者了解當摯愛在眼前痛苦不已，自己卻無能為力的感覺嗎？沒有！他們不知道！他們甚至還苛扣賠償的醫療費用，用他們擅長的行政程序設下重重關卡降低損失規避應負的責任，彷彿是受傷、不良於行的我們要乞求他們一樣。
▲▼宜蘭法院庭長黃永勝說明普悠瑪18死判決結果。（圖／記者游芳男攝）
▲宜蘭法院庭長黃永勝昨日說明普悠瑪18死判決結果。（圖／記者游芳男攝）
這些一切的一切，都是我們家屬這三年來的每一天，我們好想問，我們只是去搭個火車，有做錯什麼事嗎？為什麼要讓我們承受這樣的懲罰呢？而那些應該負責的人為什麼可以沒有受到懲罰呢？
昨天，普悠瑪事故第一審刑事判決下來了，結果是僅有司機員應負過失致死的責任，其他相關人員均無過錯。
縱然司機員疏失而造成事故的部分，我們很感謝司法的裁判，但是鐵路系統這樣複雜的運作方式，不可能只要司機員一人出錯就會導致列車的翻覆的，會導致這樣重大的事故，其他相關人員必定難辭其咎，但遺憾的是，檢察官起訴時即已將相關人等排除在外，昨日法院判決更僅有司機員有責任。
我們的疑問是，臺鐵所採購的ATP遠端監控等等相關安全系統沒有安裝或連線，相關人員竟然不需要負責任？檢察官怎麼沒有調查這部分？這些問題難道沒有瀆職疑慮嗎？司法不用調查嗎？難道我們的傷痛、摯愛的犧牲，就只能在頭痛醫頭腳痛醫腳的制度下被淡忘了嗎？希望作為人民最後防線的司法機關，能夠再繼續追查真相，還給我們一個公道！
家屬署名：
董明豪、董明偉、董彩玲、董雅玲、何國輝、何雅玲、陳美雪、游翰昇、林淑姜、林金蘭、曾千育，曾才育，曾子銘
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台鐵局是否涉及國賠，得視與承包商簽約及分工的模式而定。如雙方具有「僱傭關係」或「委任關係」，依民法規定，雇主即台鐵局就要負擔連帶賠償責任。但承包工程通常是「承攬關係」，若承包商獨立施工，台鐵局未參與其中，只負責最後驗收，本案可能就沒有國賠責任。
　翁偉倫指出，刑責部分要調查台鐵局與承包商如何分工，如台鐵局在本案工程中有派員在現場監督或是協作，明知工程車不應該停在那個位置，且未做好防護措施，卻沒有予以糾正，放任導致工程車滑落軌道，參與工程的台鐵人員就會吃上刑責；在此情況下，因台鐵人員與台鐵局有僱傭關係，台鐵局就得連帶賠償   台鐵是否國賠 關鍵在有無監督責任 https://bit.ly/3wkmd06

普悠瑪翻車事故 監院彈劾台鐵局前局長鹿潔身等3人
普悠瑪翻車事故 監院彈劾台鐵局前局長鹿潔身等3人 - 政治 - 自由時報電子報 http://bit.ly/39PA16Y
普悠瑪列車2018年翻車事故，造成18死200餘傷重大意外，監察院通過彈劾交通部台鐵局前局長鹿潔身、前副處長柳燦煌，以及綜合調度所所長吳榮欽3人，提案監委李月德等5人預定於下午3點半召開記者會對外說明。（資料照）
普悠瑪列車2018年翻車事故，造成18死200餘傷重大意外，監察院通過彈劾交通部台鐵局前局長鹿潔身、前副處長柳燦煌，以及綜合調度所所長吳榮欽3人，提案監委李月德等5人預定於下午3點半召開記者會對外說明。（資料照）
2020-03-10 14:35:21
〔記者謝君臨／台北報導〕普悠瑪列車2018年翻車事故，造成18死200餘傷重大意外，監察院通過彈劾交通部台鐵局前局長鹿潔身、前副處長柳燦煌，以及綜合調度所所長吳榮欽3人，提案監委李月德等5人預定於下午3點半召開記者會對外說明。
前年10月21日下午4點49分，6432車次普悠瑪號列車行經宜蘭縣新馬車站月台前、曲線半徑達306公尺的大彎道時，發生8節車廂全數出軌，其中4節車廂嚴重翻覆意外，釀成18人死亡、200餘人輕重傷的重大交通事故。
監委張武修、王幼玲調查後，認定交通部台灣鐵路管理局未在事故發生第一時間通報救災、救護機關，也未提供搭乘人數、座次分布等重要資訊，導致救災時間延誤，有違「分秒必爭，不容延誤」等人命搶救原則，去年底通過糾正台鐵局，並請行政院督飭所屬檢討改進。
而今，監委李月德等5人調查後，認定台鐵局前局長鹿潔身、前副處長柳燦煌，以及綜合調度所所長吳榮欽3人涉有行政疏失，提案彈劾3人。普悠瑪翻車事故 監院彈劾台鐵局前局長鹿潔身等3人 - 政治 - 自由時報電子報 http://bit.ly/39PA16Y

去年台鐵普悠瑪列車翻車事故釀18死、267傷。據了解，交通部已向行政院提報30人懲處名單，交通部今天召開考績委員會，審議台鐵局三位前任局長，范植谷、周永暉、鹿潔身的懲處案；初步懲處為范植谷記大過1次、記過2次，周永暉記過2次，鹿潔身大過1次、記過1次，全案仍待簽報待核後才定案。https://is.gd/L4waCR

普悠瑪事故18死200多傷 司機員尤振仲業務過失致死起訴 
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台鐵普悠瑪列車去年10月21日在蘇澳新馬站出軌，造成18人死亡、298人輕重傷，檢方歷經228天調查，今宣布偵結。（資料照）
2019-06-06 11:01
〔記者張議晨／宜蘭報導〕台鐵6432次普悠瑪列車，去年10月21日在蘇澳新馬站出軌，造成重大傷亡，宜蘭地檢署經7個月調查，今宣布調查偵結，將司機員尤振仲、台鐵局副總工程司柳燦煌和綜合調度總所所長吳榮欽等3人依業務過失致死罪起訴。
 普悠瑪司機尤振仲，被宜蘭地檢署依業務過失致死罪起訴。（資料照）
台鐵6432次普悠瑪列車，去年10月21日在蘇澳新馬站出軌，造成重大傷亡，宜蘭地檢署經7個月調查，今宣布偵結結果。（記者張議晨攝）
案發後，檢方認為，司機員尤振仲犯罪嫌疑重大，有串證、逃亡之虞，向法院聲押禁見，後來裁定50萬交保。
行政院之後進行普悠瑪事故行政調查，3名前台鐵局長包括范植谷、周永暉、鹿潔身及17名台鐵相關主管都遭到懲處。
交通部長林佳龍先前也曾表示，尤振仲因為在事發前關掉列車ATP系統（Automatic Train Protection，列車超速防護系統）且超速，也有直接因果關係。
去年10月21日台鐵普悠瑪列車在蘇澳鎮新馬站出軌，釀成18人死亡、超過200多人受傷，檢方事發後陸續傳喚尤振仲、調度員、列車長等台鐵相關人員到案，釐清案情。
該列次普悠瑪列車，當天下午2點49分從樹林發車，準備開往花蓮，但尤振仲在3點39分，就通報列車主風泵異常，在4點17分，關閉ATP；下午4點43分，列車從羅東站出發後，一路加速至140公里，最後於事故當天下午4點49分，於蘇澳新馬站出軌翻覆。

普悠瑪罹難者每人賠償1570萬 創國內交通事故史新高 列印
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台鐵普悠瑪事故造成18死，台鐵局提出每位罹難者的賠償金額1570萬，超越復興航空空難的1490萬元，創下國內交通事故賠償金新高，但至今家屬仍未接受。（資料照）
2019-06-06 20:26
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕台鐵普悠瑪事故造成18死、287人傷，對於罹難者家屬的賠償金額，台鐵局最早提出1075萬元，並未被接受；交通部長林佳龍1月24日與家屬進行懇談會時，提出1320萬元，做為與家屬賠償討論的基準，經過近4個月協調，雙方仍無共識。台鐵局再提出將每位罹難者的保險金250萬元，全都賠償給家屬，等於每位罹難者的賠償金額提升至1570萬元，超越復興航空空難時的1490萬元賠償金，創下國內交通事故賠償金新高，不過至今家屬仍未接受。
為了避免台鐵因為發生死傷事故，造成營運困難，一直以來都有投保相關責任保險。台鐵局說，普悠瑪事故發生後，認為事故是自身錯誤導致，決定將原本保險賠償給台鐵局的每位罹難者250萬元，全都給罹難者家屬；該案於今年5月14日獲交通部批准後，台鐵局隨即於5月16日開始再與罹難者家屬商談。
據了解，台鐵局官員已與所有罹難者家屬接觸過，不過，家屬仍期待有更高的賠償金，要再加80萬元。台鐵局說，雖然私下有許多罹難者家屬表達願意接受新賠償金額，不過受於群眾壓力，至今尚未有罹難者家屬願意和解。
傷者方面，台鐵局說，已與37人達成和解，104人已經送資料準備和解，其餘傷者台鐵局尚在努力中。

普悠瑪事故事隔5個多月，交通部公布最新懲處名單，除了針對台鐵3任前局長的懲處加重之外，司機尤振仲則是確定被記1大過2小過，同時撤銷鐵路列車駕駛執照，若判決確定，終身不可再擔任司機員 https://bre.is/U0vs8tMVu

普悠瑪建議懲處名單出爐 鹿潔身記大過、副局長以下17人 
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 行政院21日舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，發言人Kolas主持，調查小組召集人政務委員吳澤成、交通部代理部長王國材、交通部鐵道局局長胡湘麟及台鐵局長張政源出席。（記者劉信德攝）
行政院21日舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，發言人Kolas主持，調查小組召集人政務委員吳澤成、交通部代理部長王國材、交通部鐵道局局長胡湘麟及台鐵局長張政源出席。（記者劉信德攝）
2018-12-21 16:58
〔記者李欣芳／台北報導〕台鐵普悠瑪翻車事故造成重大死傷，行政院今天下午4時召開記者會公布調查報告並提出改進建議，交通部代理部長王國材根據行政院的調查，對外宣布涉及的督導主管的責任追究問題，建議交通部層級的懲處名單向上追究到3位歷任台鐵局長周永暉、范植谷與鹿潔身，其中發生事故時期時任台鐵局局長的鹿潔身責任最大，建議記大過一支。
 行政院21日舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，發言人Kolas主持，調查小組召集人政務委員吳澤成、交通部代理部長王國材、交通部鐵道局長胡湘麟及台鐵局長張政源出席。（記者劉信德攝）
行政院21日舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，發言人Kolas主持，調查小組召集人政務委員吳澤成、交通部代理部長王國材、交通部鐵道局長胡湘麟及台鐵局長張政源出席。（記者劉信德攝）
另外，台鐵局也宣布台鐵局的建議懲處名單為副局長、處長、副處長、科長、段長、主任等相關督導主管共17人，依其情節輕重，最高記一大過調職處分，至於司機員等其他10人，這部分不在這波懲處名單中，將待司法調查完成再檢討其行政責任。
上述建議懲處名單，將待28日召開交通部考懲會等相關會議做最後決定。
王國材說，3位歷任台鐵局長，建議記大過到小過的處分。被詢及3位局長誰的責任最大，王國材說，是事故發生時的局長鹿潔身。
行政院今天下午4時舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會，這項記者會由政院發言人谷辣斯・尤達卡（Kolas Yotaka）主持，調查小組召集人、政務委員吳澤成、交通部代理部長王國材等人出席。
根據行政院調查小組11月26日公布初步調查結果指出，導致列車出軌的間接原因，包含ATP系統被隔離、主風泵異常、ATP遠端監視功能未連線，以及司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異狀，進入新馬站彎道前未依規定減速等。

普悠瑪初步調查報告 列車2組主風泵發車前即停機 - 生活 - 自由時報電子報 - https://goo.gl/r9rjRD

[ 瑞士起司理論 (前篇) ]
－－羅馬不是一天造成的，意外也不是
瑞士起司理論，Swiss Cheese Model，是形容「意外事件」之所以發生，是因為剛好同時穿過每一道防護系統的漏洞。
以瑞士起司做個比方：每一片瑞士起司上都有一些小洞，位置和大小各不相同；理論上將很多片起司疊在一起，是不能透光的，但如果有一組起司的洞剛好排成一列而重疊，就能夠讓光線通過。
一片瑞士起司，代表一道防護系統，而起司上的小洞代表系統的漏洞。單一個系統漏洞通常不會造成不良結果，但如果一個疏失竟然通過層層關卡的漏洞，都沒有被攔截下來，就會發生意外。
因此，降低意外發生機會的方法是：系統分析找出每道防護系統的漏洞，設法縮小，並減少每層漏洞排成一列的機會。只要有任何一層防護系統將疏失擋下來，意外就不會發生。
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瑞士奶酪理論，又稱瑞士起司理論（Swiss Cheese Model）是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年提出來的。主要是講，瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過。只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去
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瑞士乳酪理論 (Swiss Cheese Model)
1 則迴響 Posted by hanhsiu 於 八月 1, 2015
因為台灣這幾年意外頻傳, 卻又少見有人在意外發生後提到這個能簡單控制風險的重要理論, 所以決定寫一篇中文敘述一下.
瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生.
換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會發生.
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「戴明循環」與「起司理論」
◎高智美
　華航澎湖海域墜機，北城醫院打錯針，南部某診所給錯藥，上福樓疑似檢察官及警官參加電玩業者婚宴，法官不滿積案遭移送懲處，高雄市議會主管與員工因打考績發生毆打事件等等災難式新聞事件。這幾乎看似不相干的個案，究其實，都顯現了龐大組織或制度下的因循與苟且，以致位於組織中末梢神經的個人，猶如駱駝被迫等待最後一根稻草般的無奈；事件發生後，又在一片「言者諄諄，聽者藐藐」的檢討聲中收場。相較於醫療界近日在「自由廣場」發表的一系列自省檢討文章，司法界在風紀及專業上未見流血的失誤，警覺性及反省力道似乎有待加強。
　通報制度，這在公務體系形同虛設的設計，在近日數篇因北城醫院之後，陸續爆發的醫療事故發表的文章中一再地被檢討與強調﹔更在以流血為代價的飛安界中率先被強調與實踐。且就通報制度之匿名或具名方式，評估其人性面及預期效果之利弊後，採行具名方式。究其所本，即基於飛航界常用的以下二理論：
　一、戴明循環（Deming Cycle）─品質控管理論：意指在制度或組織的品質管理要求，在程序上應該踐行：企劃─執行─檢測─改善（Plan-Do-Check-Action, PDCA）。PDCA的有效管理循流程，必能確保飛安的管理品質。借鏡此一理論，應用於司法或醫療實務操作上的困難，無疑是作為理論的虛線連結，該如何建立？亦即，推動循環的動力為何？
　通報制度的建立，是在組織或制度的下層執 行者與上層管理者間，建立一個直接聯繫掌握資料的途徑。早期，或因官場層級倫理（如避免越級報告等官僚文化）或其他諸多考量，二者間的鴻溝、彎道甚多，造成資訊不當解讀的空間過大，也導致下情無法上達，容易形成誤判或法案擬定後無法或難以執行的落差。此一落差，包括執行者是否確實依令執行，及管理者反思政令在執行層面面臨的困境檢驗，以致失卻檢測與改善的流程，立法品質在缺乏專業理論基礎及政治利益考量，已是先天不良，加上執行者實務操作時，面對的巧婦難為無米炊或揣測上意，虛應故事的後天性失調 困境，只能一再地陷於上下交相指責，或徒法難以自行的慨嘆。
　依據戴明循環顯示之步驟觀之，目前的制度，其弊即在於此一理論空有前二步驟（企劃─執行）之表現，卻未見後二步驟（檢測及改善）之執行，更乏推動連結四步驟間的循環動力。此種有形無體的通報制度，既無生命力，其成效則難期待了。
　此「檢測及改善」後二步驟，涉 及的是位於組織制度末梢神經之執行者的執行訊息反饋。為避免黑函文化及小道耳語消耗戰力，以具名通報為宜；且其通報內容，要以執行時不符合常規之異常作為或事件為主。亦即，通報者無須就其通報之事項作出個人好惡或對錯的價值判斷。此部分留待訊息接收者或管理者依其權責進行查證，並尊重其裁量權的行使，日後如有爭議，該通報事項即有日後供公評或究責之依據。如此，管理者平時對於異常事件的通報即容易隨時掌握並修正，或可進一步預防更大的失誤或不當發生；如果仍有不幸或違誤，管理者的監管責任（如督導不周）才有 解免的正當理由。
　二、起司理論（James Reason Model）─安全控管
　安全作為飛航的最高準則，法律或醫療界一再被楬櫫的公平正義與術德兼具，儘管陳義甚高，但總有其作為價值與觀念確立的圖騰價值，也在每一個司法或醫療人員尋找適任或學習典範時，才有了依循的標準。相對於安全的維持，即危險發生的預防該如何為之？飛安界裡的「起司理論」，開啟了我們重新思索預防及論斷司法及醫療體系裡出現失誤的大門。
　「起司理論」係作者James Reason .在Managing the Risks of Organizational Accidents-James Reason一書中提及的James Reason Model，簡稱為起司理論，為航空管理界極為認同的理論。意指，每片起司的漏洞空隙是發酵製程的自然現象。正如沒有一個人或單位是完美無缺的，若把五片起司垂直疊立在一起，雖然這些起司片各有不同的漏洞空隙，但要不是各個起司片的漏洞空隙剛好湊成一條線，光線是無法從第一片貫穿到最後一片的，以此為例，加以延伸，某個人或某個職務的疏失是自然現象，若把這五片起司代表不同的個人或層級，只要各自的疏失不是正巧發生連鎖 效應，不幸的失事案件就不會發生；若再反向思考，只要某一個人或層級能夠發揮應有的功能，把自己的漏洞空隙填補起來，主動發揮防阻功效，不幸事件自然也無法發生了。此種系統安全管理理論，不單是航空界廣泛使用，該理論還推及海陸空交通載具、工業界、核能電廠等方面的風險管理。只要涉及組織管理的任何產業，皆適用此管理理論。
　觀諸檢察業務的「起司」防堵設計，在偵查業務的送閱制度或司法行政業務的從屬設計上，亦可見其蹤跡。但在實際操作結果，卻是流於印章數目管考的形式，未見層層把關的防堵功效。面對起訴品質低落時，常見的是彼此推諉的理由，品質也就伴隨著品操困於另一個冷宮。至於醫療體系裡的變相操作，在醫界有識者所發表的文章中我們亦可一窺究竟。（作者高智美╱板橋地檢署檢察官）
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起司理論（Cheese Model）
2017/08/14 17:30瀏覽843迴響0推薦1引用0
起司理論（Cheese Model）。這個理論主要是講，起司在發酵的過程當中，自然的會產生許多孔洞；而把多片起司重疊一起，每片起司的空洞位置不同，光線就無法穿透；但也有在機率極低的情況下，每片起司的空洞，竟然都在同一個位置上，讓光線直接穿透了過去。
這個因自然發酵而產生的空洞，可以解釋為一種先天缺陷，或是一種自然疏漏。而「釀」酒的釀字，也是一種發酵的過程：在投入了適量酒麴，並在適當的溫度、純淨的環境中，經過我們無法控制的生物與化學的變化後，就釀成了一罈美味好酒。
摘自【中華民國106/8月/11日聯合報】
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「戴明循環」與「起司理論」
◎高智美
　華航澎湖海域墜機，北城醫院打錯針，南部某診所給錯藥，上福樓疑似檢察官及警官參加電玩業者婚宴，法官不滿積案遭移送懲處，高雄市議會主管與員工因打考績發生毆打事件等等災難式新聞事件。這幾乎看似不相干的個案，究其實，都顯現了龐大組織或制度下的因循與苟且，以致位於組織中末梢神經的個人，猶如駱駝被迫等待最後一根稻草般的無奈；事件發生後，又在一片「言者諄諄，聽者藐藐」的檢討聲中收場。相較於醫療界近日在「自由廣場」發表的一系列自省檢討文章，司法界在風紀及專業上未見流血的失誤，警覺性及反省力道似乎有待加強。
　通報制度，這在公務體系形同虛設的設計，在近日數篇因北城醫院之後，陸續爆發的醫療事故發表的文章中一再地被檢討與強調﹔更在以流血為代價的飛安界中率先被強調與實踐。且就通報制度之匿名或具名方式，評估其人性面及預期效果之利弊後，採行具名方式。究其所本，即基於飛航界常用的以下二理論：
　一、戴明循環（Deming Cycle）─品質控管理論：意指在制度或組織的品質管理要求，在程序上應該踐行：企劃─執行─檢測─改善（Plan-Do-Check-Action, PDCA）。PDCA的有效管理循流程，必能確保飛安的管理品質。借鏡此一理論，應用於司法或醫療實務操作上的困難，無疑是作為理論的虛線連結，該如何建立？亦即，推動循環的動力為何？
　通報制度的建立，是在組織或制度的下層執 行者與上層管理者間，建立一個直接聯繫掌握資料的途徑。早期，或因官場層級倫理（如避免越級報告等官僚文化）或其他諸多考量，二者間的鴻溝、彎道甚多，造成資訊不當解讀的空間過大，也導致下情無法上達，容易形成誤判或法案擬定後無法或難以執行的落差。此一落差，包括執行者是否確實依令執行，及管理者反思政令在執行層面面臨的困境檢驗，以致失卻檢測與改善的流程，立法品質在缺乏專業理論基礎及政治利益考量，已是先天不良，加上執行者實務操作時，面對的巧婦難為無米炊或揣測上意，虛應故事的後天性失調 困境，只能一再地陷於上下交相指責，或徒法難以自行的慨嘆。
　依據戴明循環顯示之步驟觀之，目前的制度，其弊即在於此一理論空有前二步驟（企劃─執行）之表現，卻未見後二步驟（檢測及改善）之執行，更乏推動連結四步驟間的循環動力。此種有形無體的通報制度，既無生命力，其成效則難期待了。
　此「檢測及改善」後二步驟，涉 及的是位於組織制度末梢神經之執行者的執行訊息反饋。為避免黑函文化及小道耳語消耗戰力，以具名通報為宜；且其通報內容，要以執行時不符合常規之異常作為或事件為主。亦即，通報者無須就其通報之事項作出個人好惡或對錯的價值判斷。此部分留待訊息接收者或管理者依其權責進行查證，並尊重其裁量權的行使，日後如有爭議，該通報事項即有日後供公評或究責之依據。如此，管理者平時對於異常事件的通報即容易隨時掌握並修正，或可進一步預防更大的失誤或不當發生；如果仍有不幸或違誤，管理者的監管責任（如督導不周）才有 解免的正當理由。
　二、起司理論（James Reason Model）─安全控管
　安全作為飛航的最高準則，法律或醫療界一再被楬櫫的公平正義與術德兼具，儘管陳義甚高，但總有其作為價值與觀念確立的圖騰價值，也在每一個司法或醫療人員尋找適任或學習典範時，才有了依循的標準。相對於安全的維持，即危險發生的預防該如何為之？飛安界裡的「起司理論」，開啟了我們重新思索預防及論斷司法及醫療體系裡出現失誤的大門。
　「起司理論」係作者James Reason .在Managing the Risks of Organizational Accidents-James Reason一書中提及的James Reason Model，簡稱為起司理論，為航空管理界極為認同的理論。意指，每片起司的漏洞空隙是發酵製程的自然現象。正如沒有一個人或單位是完美無缺的，若把五片起司垂直疊立在一起，雖然這些起司片各有不同的漏洞空隙，但要不是各個起司片的漏洞空隙剛好湊成一條線，光線是無法從第一片貫穿到最後一片的，以此為例，加以延伸，某個人或某個職務的疏失是自然現象，若把這五片起司代表不同的個人或層級，只要各自的疏失不是正巧發生連鎖 效應，不幸的失事案件就不會發生；若再反向思考，只要某一個人或層級能夠發揮應有的功能，把自己的漏洞空隙填補起來，主動發揮防阻功效，不幸事件自然也無法發生了。此種系統安全管理理論，不單是航空界廣泛使用，該理論還推及海陸空交通載具、工業界、核能電廠等方面的風險管理。只要涉及組織管理的任何產業，皆適用此管理理論。
　觀諸檢察業務的「起司」防堵設計，在偵查業務的送閱制度或司法行政業務的從屬設計上，亦可見其蹤跡。但在實際操作結果，卻是流於印章數目管考的形式，未見層層把關的防堵功效。面對起訴品質低落時，常見的是彼此推諉的理由，品質也就伴隨著品操困於另一個冷宮。至於醫療體系裡的變相操作，在醫界有識者所發表的文章中我們亦可一窺究竟。（作者高智美╱板橋地檢署檢察官）
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乳酪理論(Swiss Cheese Theory)：由Dr Reason於1977年提出，每一片乳酪代表一個事件，每片乳酪的空洞代表一個失誤點，串聯多片乳酪的空洞成一直線，使光線可筆直穿透，則事故隨即發生。只要移動其中一片乳酪，就可避免事故的發生。
強調組織上整體性的失事預防能力。 
記得還在進修時，有一陣子常發生幼兒被隨車老師『遺忘』在娃娃車上而發生意外事故的新聞...
當時老師與我們分享了這則『乳酪理論』的故事!
也就是從那時起，我就一直提醒自己!!
千萬不要成為最後一個洞呀!!
畢竟我的工作性質面對的可是一個個活潑可愛的小生命...
而不是冷冰冰的機器...壞了可以再修複，
生命...一但失去了就不能再重來了!!
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陳志金主任病人安全演講。第一次沒人睡覺，沒人滑手機，太神奇了！
Posted on 2015-06-05 by medarchies
醫學倫理，病人安全，感染控制。常被醫護同仁們戲稱「催眠三劍客」。這三件事情其實都很重要，但是不管再重要的議題，如果用「不正確的方式」表現，只會淪為「睡眠現場」。
今天何其有幸，聽到了病安專家陳志金主任的演講。我本來就預期今天絕對是別開生面的內容。但是滿座的同仁無一提早離席＋笑聲貫串全場，這可是有史以來第一次……。
關於病人安全這種高大上的議題，通常有這幾種開場：
今天我們要談的是重要的病人安全。因為病人的安全是本院的核心價值…（下略數千言）
病人安全的概念，最早是19XX年由OO博士提出，我們來看病患安全的歷史沿革……（下略數千言）
好一點的。本院的病人安全目前是由ＯＯＯ小組執行，這是目前的成效，巴拉巴拉…..
聽完前三分鐘，沒開始滑手機的，我只能說真是太有心了！還是已經睡著了？
講病安，然後全場全神貫注一小時，甘五摳零？
病人安全這話題就很硬啊，我也沒辦法。這是絕大多數講這個議題講師的OS。真的嗎？我們來看看陳醫師怎麼談。經過這場演講，我深深的體會到，他是個捲起袖子做事的人，不是打嘴砲的只會下指令的。講的是自己的故事，自己的經驗，再用正確的方式表達出來，足以深入人心。
一開場。陳醫師先請大家模擬思考，如果你是院長，目前在甄選病安工作人員，地上有一灘水，三個候選人，你會選誰？
safety 02
這個時候，大家都做了正確的決定。這時就開始引導思考，如果你認同做正確的事情，犧牲些時間是值得的，那為什麼你平常不做這樣的決定？（這樣的手法很有蘋果橘子經濟學的精神）
再來舉個例子說明起司理論。陳醫師並不是開始講起司理論的由來，精神等等等的。而是舉颱風天家裡的例子，如下圖：如果你洗衣機水龍頭沒有關的習慣＋剛好那天下大雨＋嫌家裡的門檻麻煩而拆了它而讓水流進來＋平常使用插座的習慣不好。那麼一場電線走火的悲劇就在這麼多的「巧合」下發生了……。
safety 08
這就是起司理論，沒有高大上，只有平易近人的生活習慣。但是這遠比理論有效一百萬倍。同仁們興致盎然的討論，便是證據。在這個同時，陳醫師便切入關於病安最重要的「心態」。就像為什麼人都知道闖紅燈不對，但還是會闖？就是因為「Z>B」XD。覺得賺到時間跟爽度，「我應該不會那麼倒霉出事」，於是事情就發生了。
人性，是病安之本
再來，陳醫師跟大家講「人性」。為什麼這麼多病安事件會發生？為什麼要推行「不責難」文化。很多事情為什麼執行者會貪快，求方便？因為制度太愛去「懲罰」。越愛懲罰的地方，出事的機會只有越高。想想自己如果是當事人，只要一點小錯就被痛罵，你會講嗎？並且不斷地提及「要讓聽得到炮聲的人下指令」。同時又舉了很多實例說明這個論點。很多高層硬幹的政策，只會無效又造成基層的困擾，結果呢？大家繼續上下交相賊。
高層：反正我訂了這麼多方案，你們這麼幹就對了
基層：這麼麻煩又沒用，我幹嘛做？繼續「高裝檢」就好
safety11
去分析這場演講。雖然短短一小時，卻是面面俱到。正確的心態，講給第一線的人員，讓大家明白病安不是高大上的議題，而是在我們身邊。正確的制度，講給院方高層：唯有建立起不責難與務實的文化，才是長治久安之計。單純的開罰，是沒有用的。
病安講題的不二人選：陳志金主任
總結：這是一場有說服力，有張力的演講。完全就是有種，有趣，有料。陳主任是個務實的執行者又有充足的經驗與+100的說服技能。各位醫界的朋友，誠摯推薦陳志金主任去貴院演講談談「病安」。這將會是您聽過最棒最棒的病安演講。不僅有趣，而且「有效」。能夠說服基層，也能說服高層。唯有所有人一起有共同的目標與方法，病安才能真正的被實踐。
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災難救援的起司理論（王士豪）
出版時間：2015/02/06  
瑞士起司理論（Swiss Cheese Model）是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年提出來的。主要是講，瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過。只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去。
這說明，一個組織中，由於人非聖賢，發生小小疏失是很常見。不同片的起司就好像是風險管理中不同層級的安全防護措施，而空洞就是人為錯誤。只有剛好在同一個時間地點、不同層級的人都發生錯誤，讓許多的人為錯誤發生連鎖效應，災禍才會發生。而防堵之道是，大家各司其職，只要一個人有發揮功能，就不會釀成巨禍。
起司理論廣泛用於飛安管理及風險管理領域，著重於跳脫針對單一個人的究責，以客觀探究災難發生的系統性原因。也可以探討在災難發生後分秒必爭的救援行動，如何讓最多人存活下來。一個救援行動裡，當被救援者本身還有救援系統的各司其職。每個人努力越多，孔洞就越大；救援系統本身在時間與空間上整合的能力越強，則越有機會讓孔洞連成一直線。最後，光線透過去的能力與花費的時間，就是救援的功效。 
以這次的復興航空空難為例，這至少包含了五層起司。第一層，兩位機師在飛機出問題時，奮力駕駛、避開人口稠密區。第二層，機上生還乘客，自救救人。第三層，搜救人員迅速集結與應變。第四層，搜救當中，果斷破水門，讓重機具進入。第五層，出動國軍，架起臨時碼頭，讓救援人員更容易接近與運送傷患。當然，救援體系在時間與空間之整合及執行順序上，可以做得更好。然而，在人口稠密的台北市發生如此嚴重的空難，快速反應、將傷亡人數降到最低，已值得豎起大拇指，也獲各國飛安及災難專家讚揚。 
做好應變危機準備
另一個例子是山難救援，我們至少可以列出以下幾層。第一層，登山者要熟悉地圖、指北針，攜帶GPS、衛星電話，搜救隊才能快速知道您的地點。第二層，登山者要有野外救護的技能，並確實保暖，爭取待援時間。第三層，搜救隊員平常就要爬山演練、熟悉地圖及野外救護。第四層，搜救指揮官要從訓練良好之搜救隊員中挑選再培訓，千萬要避免單槍匹馬的從官僚體系中委任。第四層，救援第一波就要派最強的搜救隊，兼顧速度與專業，不要迷信「人多好辦事」，把救援跡證破壞殆盡。第五層，靈活運用各種資源及搜救載具，如直升機、救護車輛、民間搜救隊及原住民……，還有鄰近救護動線。如此一來，從登山客到搜救隊，層層孔洞，連成一直線，才更有機會得到美好的救援成果。
「假想巡弋飛彈炸台北101」，是柯文哲市長預計舉辦的災難演練。核災，則是台灣民眾揮之不去的恐懼。這都是更複雜的複合型災難。我們在督促政府的救災體系之餘，千萬別忘了，災難救援的起司理論中很重要的一部分是待救者本身的危機意識與事先準備，如果我們把個人急救包、手電筒、備用飲水……災難應變物品準備充足。一旦災難來臨，自救人救，生命之光才能透過各層起司，照到還活著的您我。 

超速是主因，司機肇責80%--車況、車控中心沒有發揮起司作用肇責20%

普悠瑪18死 一連串防護失效釀禍
By 張理國, 李宜秦, www.chinatimes.com查看原始檔十一月 26日, 2018
政院普悠瑪調查小組昨公布造成18死重大事故調查結果。召集人吳澤成表示，事故直接原因是彎道超速；間接原因則是綜合性的。調查結果也直指，多層面問題或異常「湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞」，只要任一環節能有效處置，事故就不會發生，後續調查小組並將於兩周內提出改善對策。
對此，台鐵產業工會指出，10月23、24、29日官方發出的調查新聞稿多將矛頭指向司機員超速、擅自關閉ATP等原因，如今才願意正視是台鐵制度問題，感慨表示「制度問題早該重視，不應等到選舉輸了才不得不檢討」。
行政院長賴清德今赴立院進行普悠瑪事故專案報告。政院調查小組報告指出，事故原因依「起司理論」，可分為組織、設備、程序、人員及環境5種層面。
調查小組說，5層面中的環境因素是列車進入多彎道路段；人員因素為速度把手置於時速140公里段位，於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況；程序因素為相關人員採取的運轉決策及應變處置作為，並未排除異常狀況；設備因素是主風泵異常，列車未超速，但ATP系統被隔離，ATP遠端監視未連線，也未發出告警訊息；組織因素則為安全管理制度不完善，主風泵過去即曾發生異常但未真正找出原因並予修復，且司機員管理未落實。
對於事故直接及間接原因，鐵道局副局長楊正君表示，直接原因是車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限；至於當下為何超過曲線傾覆臨界速度，背後則有間接原因，包括司機員一直在處理故障，主風泵異常，ATP被隔離，遠端監視又無法告警，一連串防護關卡一一失效，導致車速超過彎道容許速限。
台鐵局長胡湘麟感嘆，「起司理論」將原因分成5大類，綜合起來，這也是後續異常排除的有效方向，「當時若能有效處置，今天就不會有事故發生」。
調查小組並提及，在翻車前依據TCMS（列車行車紀錄器）紀錄內容，列車在出軌前6公里，時速都高達139～142公里，完全沒有任何煞車作動紀錄；另外，對於司機尤振仲表示，數位速度表顯示異常，與實車速不符，調查結果則為速度表經拆卸測試並無功能異常。
調查也顯示，在事發前最後關2分09秒的通聯中顯示，司機一直在進行通聯及故障排除，調查小組召集人吳澤成說，在列車通過武荖溪橋，也就是彎道前，一般駕駛員都會減速，尤振仲先前行經該路段時也有降速，但在事發時並未降速，未降速的原因是否正忙於通聯，留給檢方偵辦。

普悠瑪事故范植谷受罰卻轉當董座 林佳龍：根本沒是非 
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 普悠瑪事故但前局長卻轉任驗船中心董座 林佳龍：心情難過認為無是非。（記者鄭瑋奇攝）
2019-03-13 10:39
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕普悠瑪事故日前交通部、台鐵局已公布初步懲處結果，但隨著行政調查結束，交通部長林佳龍2月要求部內及台鐵局啟動「事故責任調查」，要把普悠瑪事故整個時間軸拉出來，把重要時間點時，何人做哪些處置列清楚，以便釐清責任。林佳龍表示，既然已經知道更多真相，就應該要反應在懲處上，對於昨日該報告中的責任追究並不滿意，已退回要求修正，預計本週會再召開會議討論，若確認新的懲處就會報行政院依程序進行。
普悠瑪事故督導人員懲處案，交通部、台鐵局去年分別召開考績會、考成會後，共有20人受懲處，包含普悠瑪交車後3任局長范植谷、周永暉、鹿潔身，及台鐵局副局長等17位督導長官，總計共4人遭記大過。
林佳龍表示，行政院事故調查報告結束後，已經有很多真相責任，應該反應在懲處上，否則對家屬、社會大眾無法交代。過去行政部門的做法比較保守，要等司法調查結束後，才會進行完整行政責任懲處，但林佳龍認為兩者並不牴觸，真相到哪究責到哪，由交通部啟動責任調查，就是要把事故發生從頭到尾各時間點，相對應疏失跟負責的人釐清，不應該輕輕放下。
林佳龍表示，雖然司機員操作有問題，但普悠瑪號從採購、驗收、系統維護、ATP遠端監控系統未連線等都有狀況，可以說是系統性問題。尤其是前任台鐵局長范植谷，現在還代表交通部去擔任中國驗船中心董事長，林佳龍表示，他對此事心情很難過，認為根本沒有是非。因此，有要求交通部、台鐵局本週再重提報告並開會討論。

通聯錄音曝光！普悠瑪出軌後行控中心一團亂 過7分鐘才確認 
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 台鐵今天公布去年10月21日普悠瑪號事故通聯錄音檔，行控中心一團亂，事發後7分鐘行控中心人員才大聲說，「出軌啦，6432出軌啦」。（資料照）
台鐵今天公布去年10月21日普悠瑪號事故通聯錄音檔，行控中心一團亂，事發後7分鐘行控中心人員才大聲說，「出軌啦，6432出軌啦」。（資料照）
2019-03-15 18:21
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕台鐵今天公布去年10月21日普悠瑪號通聯錄音檔，發生事故的普悠瑪6432列車在下午4點50分出軌後，從錄音檔可以聽到行控中心資訊一團亂，有人還在找6432列車，下午4點51分18秒羅東站通報電車線沒有電，調度員驚訝地說：「蛤！電車線都沒有電。」接下來一路到4點55分，都在討論羅東─蘇澳新間電車線沒電、兩條都沒有電、電力調配室在處理，甚至中間4點52分5秒後，有疑似冬山站人員通報兩次6432在89公里處出軌，有沒有人聽到，但都沒有人回應。
根據錄音檔，下午4點55分31秒有人詢問：「剛剛聽到6432出軌喔？」行控中心還有人回應：「沒啦，哪有出軌，現在都沒電，羅東到蘇新都沒電。」之後甚至一度覺得有電了，要提醒接近蘇新列車慢一點，要通知6432、6234開慢一點。
直到4點56分47秒又有人講，「阿內出軌、死阿」，在4點57分40秒，行控中心人員大聲說，「出軌啦，6432出軌啦」，隨後有人詢問在哪裡出軌，是剛剛說沒電、動力時好時壞、花蓮要換編組的那個喔！最後說到剛剛有詢問冬山站後，冬山站有回報出軌。隨後行控中心開始擋後面要經過的車輛，叫其他列車停車。

號誌故障險釀列車追撞 鐵道研究學者籲台鐵檢討列印
分享號誌故障險釀列車追撞 鐵道研究學者籲台鐵檢討到Facebook分享號誌故障險釀列車追撞 鐵道研究學者籲台鐵檢討https://is.gd/MVziWe
2019-09-06 09:26
〔記者陳文嬋／高雄報導〕台鐵上月底發生佳冬站進站號誌故障，差點釀成列車追撞事件，高雄業餘鐵道研究學者倪京台今表示，這是很嚴重的錯誤，幸虧司機員確認號誌，還機警注意前方狀況，才化解一場危機，台鐵應該獎勵該名司機員，也應追查原因，避免類似事件再發生。
台鐵險釀列車追撞，監視器全都錄，高雄鐵道研究學者倪京台批評是很嚴重錯誤。 （記者陳文嬋翻攝）
高雄鐵道研究學者倪京台。（記者陳文嬋翻攝）
台鐵佳冬站8月28日號誌故障，進站號誌顯示all right綠燈，沒想到站內同股道停了一列車，還好司機員發現及早停車，才避免發生列車追撞事件，有網友於臉書PO出影片，場面驚險，引發網友議論紛紛。
高雄業餘鐵道研究學者倪京台指出，進站號誌就像馬路上的紅綠燈一樣，顯示綠燈代表可安全通過，沒想到同一股道的鐵軌上竟還有另一輛列車，這是很嚴重的錯誤。
倪京台指出，萬一車站月台剛好處於彎道，司機員的視線無法目視前方有列車停靠，或該車通過該站時行駛速度過快，根本煞車不及，都有可能發生列車追撞的嚴重死傷事故，後果不堪設想。
倪京台說，台鐵乘務員守則第一條，就是「絕對遵守號誌」，而現行台鐵的ATP列車自動防護裝置，也是根據號誌決定是否主動介入，所以號誌錯誤實屬相當嚴重的疏失。
倪京台指出，這次事件幸虧司機員除了確認號誌之外，還機警注意前方狀況，及時反應，才避免釀成一起重大事故，算是不幸中的大幸，「實在該好好獎勵」。
此外，目前台鐵潮洲與枋寮間正在進行電化工程，是否因相關工程導致號誌訊號傳遞錯誤，倪京台也建議台鐵應追查原因，避免類似事件再次發生。https://is.gd/MVziWe

普悠瑪翻覆 運安會：1年內6面向分析、補強行政院調查報告列印
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楊宏智：運安會普悠瑪事故調查，將在行政院調查報告基礎上進行補強，目標1年內公布結果。（記者鄭瑋奇攝）
2019-09-24 11:28
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕普悠瑪新馬站出軌翻覆事故，至今即將屆滿一年，過程中除行政院調查小組提出調查報告、宜蘭地檢署偵結起訴3人外；國家運輸安全調查委員會經過初步檢視後，認為將會針對行政院調查報告，提供必要的補強。運安會主任委員楊宏智表示，調查報告既然需要補強，普悠瑪事故會成為運安會鐵道事故調查第三案，並從六方向進行分析，不過並叫「重啟調查」，是在既有調查報告結果上進行補強；目標1年內甚至更短時間完成，讓罹難者家屬牽絆問題能有解答。
楊宏智表示，雖然行政院調查小組已有完成調查報告，似乎媒體與社會大眾不滿意，這就變成運安會責任。而立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」，並作成附帶決議要求運安會成立後，應依法重新評估、檢視行政院去年12月21日提出的普悠瑪調查報告，以釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因。
行政院調查報告內容包含事實資料及軌道平整度、非異物撞擊、傾覆臨界速度、傾斜裝置運作功能、列車動力時有時無及停車軔間歇作動原因、主風泵故障、速度把手、車速表及司機員行為等分析議題，並經由故障樹及起司理論推估事故直接肇因。行政院調查小組只花2個月，就能完成各種紀錄器解讀比對、人員訪談、現場勘查等事實資料調查，楊宏智表示，對於該調查報告應該是可以接受。
運安會認為調查報告需強化的六面向，第一，發車前系統已發生異常或故障處置管理（發車前異常登錄管理、出車檢查程序及管理、當日動力機車調度裕度、過去處理出車前故障方式）；第二，行車時列車動力時有時無之故障碼識別、傳達及處置（調度所人員協助排障功能、排障人員訓練內容、司機員對螢幕故障碼的識別及復位處置、適職簽派、通聯複誦確認）；第三，主風泵歷年故障的維修處置（保固合約和維修管理、主風泵散熱系統設計、儀表顯示故障碼的可能紀錄及處置程序、實機測試主風泵和速度及煞車關聯）。
第四，ATP隔離程序、驗證及遠端監控（台鐵對司機員未通報ATP隔離的管理、ATP隔離程序的檢視、ATP原購置版本完整功能檢視、台鐵驗收及第三方驗證實質內容、台鐵各處對ATP遠端監控無功能的組織管理）；第五，速度、煞車及傾斜角度確認化（記錄裝置資料重新解讀及整合、影響操作行為因素、過去路段行車習慣、相關資料補充。）；第六，真實軌道及列車車輛數據（實際軌道及車輛數據以推算翻覆速率，檢視是否依據規範建置維護軌道，傾斜式列車營運是否需修訂原軌道建置規範，還原現場實際環境如殘骸及軌道）

不認錯的司機

1699字聲明全文／普悠瑪司機尤振仲：台鐵惡意欺騙「沒有開到140公里」
2019-09-26 08:33聯合報 記者曹悅華╱即時報導  1699字聲明全文／普悠瑪司機尤振仲：台鐵惡意欺騙「沒有開到140公里」 | 焦點事件 | 社會 | 聯合新聞網 http://tinyurl.com/y6kfrjc2
普悠瑪翻車事故造成18死、200多人輕重傷，10月21日將滿一周年，司機員尤振仲今天首度親自召開記者會。尤先致歉，事故發生以來自己就像是「死了一回」，不過他也提到宜蘭地檢第一時間就是有罪推定，台鐵第一時間是惡意欺騙，行政院調查小組是刻意隱瞞事實，避重就輕，自己並無超速到時速140公里。
以下為尤振仲第三次聲明稿全文：
民國107年10月21日普悠瑪6432號列車翻覆事故，擇今日即108年9月27日，由當日6432列車駕駛員尤振仲先生於今日出席說明當時事發經過。翻覆事故發生後，尤先生於第一時間即徹夜接受檢調及法官訊問，嗣後於起訴前礙於偵查不公開原則，不宜出面說明。檢方起訴後，直至尤先生確定委任律師，亦因卷證資料繁多需要時間消化整理，同時經心理醫生評估仍然需要靜養，幾經考量身心狀況，以及負有應給予社會大眾一個說明義務，蒙部分罹難者家屬支持，方選擇今日召開記者會說明當時事發經過。
一、107年10月21日當日發車前即有故障警示燈，為何仍然發車？
按照資料顯示，當日6432列車於上一班次結束，回到樹林調車場時即有故障紀錄。尤先生於發車前作巡視，察覺問題後並排除無效，即向運轉室表示希望替換編組，然經告知並無編組可供替換，並交付鑰匙予尤先生照常發車。事實上，就車輛存有故障燈亮之情形而仍然發車，在台鐵是屬於常態。辯護人於偵查中請求檢方向台鐵索取當日交接車輛鑰匙的相關錄影畫面來佐證尤先生所述之事實，惟遺憾台鐵回覆告知錄影畫面已遭覆蓋無保存，且台鐵於近日更告知當時是有替代編組可供替換。
二、 車輛行駛中已出問題，為何仍繼續行駛？有無何人下達不能停駛的指令？
(一) 於6432列車發生故障的過程中，自通聯錄音即可以看見尤先生持續忙於排除故障，在故障排除始終未見成效時，有希望要求停駛於頭城站，但遭拒絕，事後發現係通訊設備問題，導致接收訊息的一方誤會尤先生的要求，聽成有旅客誤乘而拒絕了尤先生的停車請求。此部分如同行政院調查小組的報告指出因內部橫向溝通的不足而未能給予適當的援助。
(二) 6432列車故障當下，尤先生無法確認故障原因，且依台鐵行車生態，於接獲調度命命前，除有車輛直接因故障無法繼續駕駛之情形外，司機員無法自行停駛。尤先生當下並無接獲任何不能停駛的指令，也同樣的從未接獲任何要求或建議其停駛的指令。
三、 車輛翻覆前煞車系統是否能有效運作、列車傾斜功能是否仍可正常運作？
(一) 據調查報告指出，翻覆前並未有任何煞車痕跡、動作，與尤振仲先生所陳述當時有緊急作煞車動作並不相符，惟依照列車車廂翻覆照片所呈現的態樣，似乎是緊急緊軔所導致，此部分疑慮可參108年9月24日運安會新聞內容。
(二) 另依卷證資料記載，諸多傷者筆錄中均提及列車翻覆前，有明顯感受到車子左右晃動，此部份是否如108年9月24日運安會新聞內容所指列車傾斜功能已失常，進而導致列車翻覆，於行政院調查報告以及檢方資料中均未見有調查。
四、 尤先生關閉ATP的原因？
(一) 台鐵司機員駕駛列車時，ATP時有故障而抑制行車動力，司機員亦時常有關閉ATP行駛之情形。如行政院調查小組所言，尤先生關閉ATP系統後，6432列車隨即恢復動力，係使尤先生誤判車輛故障源於ATP故障之主因。
(二) 依照通聯紀錄可以得知，尤振仲先生獲知調查報告所指正確修復列車的方式時，為時已晚，排除故障的方式需離開駕駛位置轉身處理，而此種排除故障是否有效尚不得而知，目前均僅依事後調查逆推修復方式，卻忽略了有其他影響導致故障無法排除的可能。
五、 尤振仲先生是否有超速行駛？
(一) 如先前聲明，尤先生當日並無趕點壓力而無超速行駛之動機，也沒有超速行駛之行為，為何機械紀錄顯示有超速，尤先生也很驚訝。
(二) 其次，當時存在機械故障情形，尤先生除盡力排除故障並請求支援外，依照機械記錄亦不乏顯示有電門把手與實際速度不符的情況，例如紀錄顯示速度為70而電門把手為0、或是速度顯示120而電門把手為70、或電門把手為120而速度為0等情況，仍無法排除機械因有故障之情形連帶影響相關紀錄之正確性。
(三) 雖然司機員均受有觀速訓練，但觀速過程需心無旁騖地持續觀察，才能確切判斷觀速，並不是有受過觀速訓練就能立即反應列車速度有過快的情形，何況依通聯紀錄可知，當時尤先生仍忙於聯繫、排除故障。
六、 綜上所述，尤先生當時並不清楚車輛故障原因，尋求相關協助也未能獲得有效解決，因此在邊駕駛邊修復的過程中導致事故的發生，此並非為尤振仲先生所能預見，如果可以選擇，尤先生也希望能夠直接停駛防止悲劇的發生，為避免相同的情形日後發生在其他司機員身上，所以在此出面說明，並非要推卸責任，僅是希望藉此能讓台鐵更好，給予社會大眾更安全的乘車環境。
普悠瑪號司機尤振仲上午在立法院舉行記者會。記者陳正興/攝影
普悠瑪號司機尤振仲上午在立法院舉行記者會。記者陳正興/攝影
普悠瑪號翻車司機尤振仲（右）上午在立法院舉行記者會。尤振仲說到激動處痛哭失聲，痛...
普悠瑪號翻車司機尤振仲（右）上午在立法院舉行記者會。尤振仲說到激動處痛哭失聲，痛批台鐵欺瞞真相。記者陳正興/攝影

台鐵普悠瑪事故才不到一年，又有台鐵駕駛員因過站不停，擔心遭到重罰，在未通報行控中心情況下，私自關掉ATP，加速倒車回站，差點與後方列車釀成追撞事故 http://bit.ly/2mLvEqt

普悠瑪案3被告不認罪 出庭傷者痛哭：不敢再搭火車 普悠瑪案3被告不認罪 出庭傷者痛哭：不敢再搭火車 - 社會 - 自由時報電子報
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2019-10-02 16:48
〔記者張議晨／宜蘭報導〕台鐵普悠瑪翻覆案今首次在宜蘭地方法院開庭，司機尤振仲、台鐵綜合調度所長吳榮欽、及機務處前副處長柳燦煌列為被告，柳、吳將事故推給司機超速，尤認為他願承擔責任，但當時是依程序操作，3人不認罪。出庭傷者想起事發情景痛哭，到現在傷痛未平「完全不敢再搭火車」，而對於傷者質問，3人低頭未正眼直視傷者。
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臺鐵綜合調度所所長吳榮欽，檢方認為ATP遠端監視系統未建立，吳卻未提出改善事項，將他起訴，今天到地方法院出庭。（記者張議晨攝）
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臺鐵前機務處副處長，列為普悠瑪案被告。（記者張議晨攝）
臺鐵前機務處副處長，列為普悠瑪案被告。（記者張議晨攝）
去年10月21日在臺鐵新馬車站出軌的普悠瑪列車，造成18人死亡、200多人受傷；檢方認為尤振仲關閉ATP（列車自動防護系統），以及超速過彎翻覆釀禍。
柳負責普悠瑪列車採購，但未將遠端監視系統列入測試程序，就投入營運，吳榮欽則是沒發現遠端監視系統從未作用，且未針對系統提出改善事項，讓斥資上億的設備形同虛設，3人被依過失致死、過失重傷害起訴。
今地院傳喚3名被告，另傳51名告訴人到庭，但僅8人出庭；柳燦煌、吳榮欽認為列車翻覆主因是超速過彎，與自己無關，尤振仲起初肯定檢方認真調查，最後為自己辯護：「我都依程序操作，不認罪。」
尤的委任律師說，尤當時將ATP關閉後動力好轉，調度員也未指示重開，是否在台鐵文化下，關閉繼續行駛很常發生？如果車子能開，駕駛卻停車會被記小過，在這文化下，列車才會繼續行駛。
蒞庭的主任檢察官江貞諭聽完3人答辯，在庭上抨擊，該面對就要面對，檢方對尤的起訴主軸，就是關閉ATP然後超速；柳、吳則是未在審查、測試階段盡到自己的義務，怎會說無關？
3人答辯理由也不被出庭傷者接受。出庭的唐姓傷者回想事故情景，在法庭一度啜泣；她說，到現在還不敢坐火車，「自己開車感覺比台鐵安全」。
另名洪姓老師，今帶著年幼的女兒出庭；他質問尤振仲，讓故障車輛停下卻因此擔心要被記小過，「你的道德勇氣在哪？我們不是這樣教孩子的嗎？」
庭訊結束後，吳榮欽快步離開地院未受訪，柳則說，他與台鐵對於死傷者，都有要道歉的地方，其餘不願多談。 普悠瑪案3被告不認罪 出庭傷者痛哭：不敢再搭火車 - 社會 - 自由時報電子報
尤振仲則在律師陪同下受訪，面對傷者質疑，他說，該承擔的責任他會承擔，對於長官推責，相信自有公評，公道自在人心；至於傷者提到的「道德勇氣」，尤則聲音加大，從頭到尾他從未要卸責。

前年10月21日普悠瑪號翻覆，造成18死，200多人輕重傷。聯合報系資料照普悠瑪翻覆事實報告出爐 出軌前一秒司機並無煞車 | 焦點事件 | 社會 | 聯合新聞網 https://bit.ly/3aoo2wV
前年10月21日，台鐵普悠瑪號在新馬站翻覆，造成18死、291人輕重傷，至今已過一年半。根據行政院公布的事故調查報告，定調司機尤振仲超速是出軌肇事主因。運安會去年八月成立後，將相關人員重新面談，比對檢調所有資料，也把重要事實確認，包含解讀八個當時認為已經破壞的CF卡，今天上午召開事實資料報告說明會，資料顯示出軌前一秒司機並未煞車。
運安會鐵道專業小組召集委員李綱說，這次補強調查著手面包含完整解讀各項紀錄器；補強車輛維修、軌道、信號調查；補強人員訪談調查；七大測試與研究，包含傾覆行為模擬跟殘骸交叉比對，還有找當初車商做主風缸壓力與列車行能驗證等；還有深入組織管理議題。
李綱說，根據列車控制監視系統(TCMS)，快翻車、接近下午4時49分，列車高達時速140公里，當時列車自動防護系统(ATP)已經被關掉無法作動，電門把手又推到最高，剩一秒鐘就會翻覆之際，司機員並無煞車。不過李綱坦言，就算拉掉電門把手，列車噸位過大，無法立即降速甚至制止；且因為當時司機忙著故障排除，想意識到要煞車可能也來不及。
事實報告中也還原間軸，下午3時39時，事故列車開始出現動力時有時無、停留韌機自動作動及停車現象；4時17分時，事故列車司機員自行將ATP隔離後績行。約4時49分時TCMS記錄車速為140公里／時，事故列車沿東正線往南進入蘇澳斬馬站月台前第四股道右彎介曲線路段，於里K89+218.75處第八節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終八節車廂全數出軌，其中四節車廂傾覆。
至於外界關注的ATP問題及主風泵問題，李綱說列車當時顯示ATP故障，但其實是ATP已經被關掉，而非故障。且司機誤以為主風泵過熱導致系統停機，跟ATP故障有關，這恐是台鐵長久以來的認知問題。且列車上有四個主風泵，當時已經有兩個無法正常工作，只剩一半可以正常作動，日商是否有規範剩兩個主風泵時不能開車，以及台鐵平常如何保養，都還要再探討。
另外，李綱說，從司機員與其他人對話紀錄上也會發現，即便別人講的跟自己認知不同，也很容易贊成或肯定，雞同鴨講狀況出現多次，未來在做人為因素分析的時候，會針對心理上的性格加強檢視。
不過，李綱強調，司機員初步認定無疲勞問題，事故造成有多重原因，這次僅是把事實報告呈現，並沒有要全歸咎於人為疏失。規畫於8月完成補強調查報告草案，經審議通過後再公布完整調查報告，包含事實資料、分析議題、調查發現、改善建議等，以期完整研析風險控管機制及組織安全性議題，杜絕防止類似事故再發生。
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普悠瑪出軌前時速140！運安會調查：翻覆前1秒關電門但無煞車
運安會今舉行「台鐵6432次列車（普悠瑪自強號）新馬站正線出軌事故事實資料」記者會，運安會委員李綱進行資料簡報。（記者廖振輝攝）
運安會今舉行「台鐵6432次列車（普悠瑪自強號）新馬站正線出軌事故事實資料」記者會，運安會委員李綱進行資料簡報。（記者廖振輝攝）
2020-04-21 11:46:19
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕107年10月21日下午4點49分，6432次普悠瑪號行經宜蘭新馬站發生翻覆事故，造成18人死亡、291人受傷；國家運輸安全調查委員會去年針對此事故重啟調查後，今日公布事實資料報告。運安會指出，列車翻覆時的車速是時速140公里，司機員在列車翻覆前1秒已經意識到有問題，有將離他最近的電門把手下壓到OFF的位置，但已經來不及；針對司機員說有緊急煞車（緊軔），運安會調查確認司機員是沒有去操作煞車。
運安會事故調查重新解讀ATP、TCMS、TC/MC、BECU等資料紀錄器，及車前、行車等影像紀錄器，去解讀列車運轉過程。
運安會鐵道專業小組召集委員李綱表示，司機員一路上都在做故障排除已經分心，注意力看的是螢幕上的資訊，沒有注意時速140公里，車輛已經超速；加上之前司機員將ATP關閉，導致系統無法自動煞車。雖然司機員在翻車前1秒，發現列車震動有傾斜的狀況，才緊急將電門關閉至OFF位，但列車這麼大的噸位，速度是不可能馬上就能減下來。
針對外界疑問，運安會這次調查都有進入深度調查，包含ATP功能是否正常，李綱表示，在司機員隔離ATP前，曾有超速使ATP常用緊軔作動（煞車），功能都是正常。對於司機員隔離後是否有通報，運安會指出，從下午4點17分55秒關閉ATP開始，到翻車前4點47分59秒才第一次通報有把ATP關起來，他有通報沒錯但不是即時。
另外，普悠瑪號傾斜系統是由主風泵提供氣壓，外界質疑因MR壓力不足，是否導致傾斜系統未作動。運安會表示，ATP有運作的時候，車子在尚未進入彎道前，就會知道要減速做傾斜；但被關掉後，傾斜系統無法從ATP地面訊息接收並預知彎道，這時就需要靠車上陀螺儀感測器，感測到車輛有偏移時就會啟動，這也就是備援傾斜系統，但傾斜作動就會比較慢發生。這次調查過程中，從資料中判定該普悠瑪號傾斜系統都是正常有作動。普悠瑪出軌前時速140！運安會調查：翻覆前1秒關電門但無煞車 - 生活 - 自由時報電子報 https://bit.ly/2KkCNq3

太魯閣號事故最終調查報告 運安會：台鐵不能發包後就不負責
運安會10日發布0402台鐵408次太魯閣號列車清水隧道事故最終調查報告，運安會主委楊宏智在會中報告。（記者廖振輝攝）
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2022/05/10 12:50
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕國家運輸安全調查委員會今日發布台鐵408次太魯閣號，去年4月2日清水隧道出軌事故最終調查報告，調查發現影響安全的直接因素、間接因素、根源因素等47項。運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，這起事故最大問題是工地安全管理，該有的制度都不完整，也無法落實既有規範，台鐵局對於會影響運轉安全的臨軌工程，應該要有更妥善規定，不是發包出去就把所有責任推給外面廠商。
台鐵408次太魯閣事故造成49人死亡、213人受傷，運安會調查後指出多項主要異常事件發生，運安會鐵道調查組組長林沛達表示，第1，「載廢輪胎的大貨車停工期間進入工地」，分析發現有許多個人行為及技術性失效，包含完全沒有門禁管理人員、監造廠商沒有進場巡場；台鐵局雖說有在連假期間禁止施工，但相關工程規範與定義不足，也沒有每日通報機制等，無法掌握施工上面的風險等。另外，台鐵對於施工人員安全訓練方面，訓練課程是採用3小時會議，但邀請的是廠商主管代訓施工人員，課程時間沒有任何訓練教材，及後續查核機制。
調查發現施工廠商有趕工壓力，林沛達說，台鐵局、負責專案管理的中琰顧問公司等，對於工程細部設計圖都有審核過，但發現都只是負責蓋章，對於一些工項是只能夜間施工等都未發現，施工過程中才發現工期不足，所以才在一次施工協調會中追加部分工期等。另外，施工廠商是借牌投標，無法掌握施作程序與工班不足，代表廠商履約能力不足，也造成工程延誤。
第2，「 大貨車於施工便道轉彎處熄火無法重新發動」，林沛達表示，調查發現該輛車在前一天熄火後，鑰匙放在ACC（通電）位置，當天在行車前已有接電，並得知電瓶不佳要注意不能熄火，但工地主任在操作大貨車時，離合器與油門操控不佳導致在轉彎處熄火，後續又違規使用挖掘機藉由吊帶移動大貨車，最終施工便道滑落邊坡後，滾落至東正線軌道。
另外，調查發現斜坡及彎道鋪面覆蓋砂石泥土，顯示未適當維護鋪面，也未設置安全護欄（台鐵規範僅須設警示帶），監造商未適當監督，台鐵及專管對運轉危害識別、督導與查核不足，且台鐵臨軌工程安全管理規定不足及定義不清。
第3，「列車時速123公里撞擊大貨車後出軌」，林沛達表示，在大貨車滑落軌道後，要讓司機員知道軌道有異物有很多方法，雖然台鐵規定方面並沒有應該給施工廠商行調無線電，及如何做教育訓練，但台鐵是有借2具行調無線電給工地主任，不過他當天沒有攜帶無線電，無法及時通知附近列車司機員、車站、台北綜合調度所等，通知列車停駛。另外，現場緊急告示牌、計畫通報流程、緊急連絡卡都沒有鄰近車站停止列車的緊急連絡電話。
第4，「列車時速117公里撞擊清水隧道北口左側牆壁」，林沛達表示，調查發現在風險控管方面，隧道口缺乏引導牆、結構護欄等，目前國內都沒有提出相關規範，認為交通部鐵道局應該訂出最低安全規範。太魯閣號事故最終調查報告 運安會：台鐵不能發包後就不負責 - 生活 - 自由時報電子報 https://bit.ly/3FwuLGc

太魯閣號事故49死 監院彈劾台鐵前局長張政源等3人
台鐵第408次太魯閣號列車去年4月重大事故，出軌撞擊清水隧道北口，造成49人死亡、300餘人受傷。（資料照）
太魯閣號事故49死 監院彈劾台鐵前局長張政源等3人 - 政治 - 自由時報電子報 https://bit.ly/3esmklM
2022/09/07 10:22
〔記者謝君臨／台北報導〕台鐵第408次太魯閣號列車去年4月發生重大事故，出軌撞擊清水隧道北口，造成49人死亡、300餘人受傷，財務損失及賠償初估約16億元以上。監委葉宜津等人調查後，認為台鐵局前局長張政源、交通部常務次長兼任台鐵局前代理局長祁文中，以及工務處前處長陳仲俊有怠忽督導之責，監察院通過彈劾3人。
監察院於9月6日審查通過提案委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳及王麗珍所提彈劾案，經審查委員審查以同意：不同意票，張政源（12：1）、祁文中（12：1）及陳仲俊（13：0）通過3人彈劾案，移送懲戒法院審理。
彈劾案由指出，行政院「台鐵總體檢報告」所列各項改善事項，交由交通部督導台鐵局據以執行，但該局未建立委外業務的稽查制度，未盡安全責任，且欠缺工地風險危害意識，漠視安全文化，皆有違軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施，無法達到鐵路行車安全之確保，卻將該等列管事項解除管制，肇致事故。
監委葉宜津等人指出，張政源時為台鐵局局長，綜理局務，指揮監督所屬員工及其附屬機構，有執行不力之失；祁文中接續職務為代理局長，綜理局務，指揮監督所屬員工及其附屬機構，也有執行不力之失，且持續督導該局業務，也應負督導不周之責；陳仲俊指揮監督所屬花蓮工務段辦理（北迴線 K51+170～500山側邊坡安全防護設施工程）標案，核有多項違失，且相關工程管理制度未臻周全。
葉宜津等人表示，終因上開被付彈劾人等之違失，肇生我國鐵路史最嚴重行車事故，核其等違失情節重大，爰提案彈劾。太魯閣號事故49死 監院彈劾台鐵前局長張政源等3人 - 政治 - 自由時報電子報 https://bit.ly/3esmklM

普悠瑪事故調查遭質疑有3大疑點，鐵道局強調報告可受公評。（資料照）
2023/10/21 06:11
普悠瑪號事故將滿5年 家屬提3點質疑調查報告造假
〔記者鄭瑋奇／台北報導〕普悠瑪號事故罹難者家屬董小羚、范銘浚，以及台北文明人權協會理事長張凱鈞，20日共同開記者會，指行政院調查報告說了3個謊、行政院與交通部公布的行車紀錄器影像有變造情況。對此，交通部鐵道局晚間回應，普悠瑪事故案發後，宜蘭地檢署即於現場查扣包含行車紀錄器等證物，直至2023年4月才歸還交通部台鐵局，相關內容絕無造假可能。
張凱鈞提出3點質疑，認為當時行政院調查報告在說謊，包含依法院資料得知普悠瑪臨界速度146.9公里以上才會翻車，但調查報告說臨界速度到140公里翻車，把責任推給尤姓司機員；調查報告顯示翻車時間為下午4點49分27秒，但是依據法院得來資料，27秒時還在紅色警示燈號處，未通過鐵橋翻車處，打臉行政院運安報告說謊；家屬依據法院資料算出當時列車時速，當初時速約為133公里左右，未達臨界速度，卻造成司法冤案讓無辜的尤性司機判刑4年6個月定讞。
鐵道局表示，根據罹難者家屬質疑臨界速度要到146.9公里才會翻車，經查行政院報告以分析新馬彎道曲線傾覆臨界速度範圍時速130.5公里至135.3公里，依照列車控制監視系統（TCMS）紀錄，實際車速達141公里，超過傾覆臨界速度，列車因此出軌。
另外，臨界速度依路線曲率半徑、軌距、軌道超高、車廂重心高度、列車傾斜角度等不同條件而有不同，鐵道局表示，根據運安會補強報告，由新馬彎道介曲線起點開始，每25公尺推估列車傾覆臨界速度，再比對TCMS列車行駛至該處速度紀錄，推測事故車輛出軌點。依運安會報告推估里程K89+200處的列車傾覆臨界速度為146.8公里，因此，列車於該處行駛速度未超過臨界速度不致出軌；依該報告分析彎道軌距值1132公厘於K89+223至K89+224間臨界速度由140.4公里變化至139.6公里，TCMS紀錄當時車速達141公里，所以推論該處為列車開始傾覆點。
有關罹難者質疑車輛4點49分27秒翻車，但從法院調查資料來看，4點49分27秒車輛根本還沒經過鐵橋一節：鐵道局僅表示，依照行政院調查報告，採用事故車輛TCMS紀錄顯示，翻覆時間為4點49分27秒，與運安會補強報告一致。至於罹難者家屬認為翻車時列車時速約為133公里，未達臨界速度，鐵道局回應，依據行政院調查報告、運安會補強報告及逢甲大學車輛行車事故鑑定研究中心報告，都認事發時車輛速度逾140公里，普悠瑪事故相關報告皆依事實根據，且經專業評估後撰寫，可受社會各界公評。普悠瑪事故調查影像遭質疑變造 鐵道局：絕無造假可能 - 生活 - 自由時報電子報 https://bit.ly/45EzYY6