姜朝鳳宗族

天價！少校軍醫官想提前退伍 確定要賠1479萬元
最高行政法院判邱員敗訴確定。（資料照）
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2024/02/10 19:02
〔記者吳政峰／台北報導〕一名邱姓少校公費軍醫官應服役至2028年，卻於2020年申請提前退伍，經國防部軍醫局依「陸海空軍軍官士官未服滿最少服役年限志願申請退伍賠償辦法」核算應賠償1479萬餘元，邱員質疑過高，興訟聲明只願賠195萬餘元，一審被台北高等行政法院駁回，二審最高行政法院日前維持，全案確定。
邱員2005年考進國防醫學院醫學系入伍，2012年畢業，依考試簡章規定應服役14年，即2026年才能退伍，加上赴三軍總醫院接受急診醫學科專科醫師、臨床實務等訓練等日數後，應服役至2028年。
2020年間，邱員以「生涯規劃」申請提前退伍，經軍備局計算應賠償1479萬1456元，未料邱員拒簽提早退伍賠償金切結書，反而自行製作「拒絕填具記載自願受強制執行還款切結書聲明書」。軍醫局召開人事評審會議，認邱員所附申請書與規定格式不符，決議不受理其退伍案。
邱員不滿，興訟主張賠償金額過高，違反平等、比例等原則，請法院判他給付195萬1998元就可退伍。
一審北高行指出，賠償總額為3135萬1455元，邱員應服役195個月，未服滿92個月，軍醫局按比例計算應賠償1479萬1456元，符合服役條例及退賠辦法規定，邱員既然未簽賠償切結書，就未達提前退伍要件，軍醫局據此否決其申請，並無違誤。
北高行說明，招生簡章已載明賠償事項，邱員入伍前，即可預期提前退伍所應負擔的費用，且只要付清即可走人，並未侵害財產權及職業選擇自由，軍士官退伍必須同時考量國家培育成本、整體戰力維護及部隊組織穩定性，並非僅是單純賠償問題，由國防部訂定退賠機制合理。
北高行舉例，衛福部公費醫師畢業後若未履行服務義務，除醫師證書由衛福部保管至完成服務年限後才能取回，還要依比例賠償4倍罰款，反觀軍醫並無扣照機制，只能提高違約賠償倍數，有效確保國家整體戰力。
北高行認為，邱員要申請提前退伍，就得遵守相關規定，軍醫局處分無誤，判邱員敗訴。邱員不滿，提起上訴。
二審最高行表示，退賠辦法第3條明定提前退伍所應賠償的範圍及倍數，金額明確，剩下來就是邱員是否願意負擔的問題，此乃個人生涯規劃選擇，並未逼迫邱員接受，日前認定軍醫局處分無誤，判邱員敗訴確定。天價！少校軍醫官想提前退伍 確定要賠1479萬元 - 社會 - 自由時報電子報 https://bit.ly/3P7qO0E

首位提前申退成功軍醫 不滿賠800萬聲請釋憲結果出爐
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2023/11/03 08:04
〔記者吳政峰／台北報導〕楊姓上尉公費醫官原應服役至2026年，2019年卻以「個人生涯規劃」申請提前退伍，被國防部軍醫局以不符合申退要件，決議不受理。楊男興訟，敗訴確定後，決定賠償近800萬元，於今年元月退伍，成為首位提前申退成功軍醫。楊聲請釋憲，主張陸海空軍軍官士官服役條例等相關規定違反平等、比例等原則，憲法法庭特地開庭評議，日前以12比3裁定不受理。
楊男2005年間考上國防醫學院入伍，接受公費栽培，2012年7月畢業任官，應服現役14年，也就是到2026年7月。期間，楊男赴台北榮民總醫院接受毒物訓練1個月，完訓歸建後，志願續服現役至2026年8月1日止。
2019年間，楊男以「個人生涯規劃」為由，提出志願提前退伍報告，軍醫局依「軍醫局所屬軍官士官未服滿最少服役年限申請因其他事故停役或志願退伍賠償作業規定」核算他應賠償1478萬餘元，行文請他簽下自願受強制執行還款切結書，被楊男拒絕。
軍醫局召開申請志願提前退伍人事評審會議，認楊男未簽立切結書，與「陸海空軍軍官士官未服滿最少服役年限志願申請退伍賠償辦法」規定的申請提前退伍要件未合，決議不受理。楊男不服，提起行政訴訟，要求法院准予他申請退伍。
楊男主張，國防醫學院當年的招生簡章，並未寫到提前退伍要賠錢，而今卻要他賠償1478萬元，並不合理。
最高行政法院指出，招生簡章已載明醫學系男女生畢業後服常備軍官現役14年，且簡章及當時法令均無「未服滿現役最少年限」得申請志願提前退伍的規定，也就是必須「服滿現役最少年限」始可志願退伍，直到2018年6月21日，才在服役條例中申請志願提前退伍規定。
換言之，楊男原本不得申請提早退伍，是因為新法才獲得此權利，惟新法同時也規定提早退伍應賠償的相關規範，故楊男若想退伍，同時也要負起賠償的義務。
最高行政法院認為既然楊男拒絕簽訂還款切結書，則軍醫局不受理其提早退休的處分就沒有錯誤，2020年駁回楊男上訴，全案確定。
敗訴確定，楊男仍想要提前退伍，遂服役至今年元月間，賠償近800萬元後，確定離開軍職。
楊男質疑最高行政法院判決、陸海空軍軍官士官服役條例第15條第3項、陸海空軍軍官士官未服滿最少服役年限志願申請退伍賠償辦法第3條第1項但書及第5條第1項規定，違反法律保留、授權明確性、平等、不當聯結禁止、禁止恣意、法律不溯及既往、比例等原則，聲請釋憲。
憲法法庭認為，楊男的主張尚難謂已具體相關規定客觀上，究有如何牴觸憲法之處；關於裁判憲法審查部分，核楊男聲請意旨，僅是主張確定終局判決適用法律違憲，並未指明確定終局判決所持見解，於客觀上究有何牴觸憲法保障基本權之處。
憲法法庭強調，本件聲請不合憲法訴訟法的受理規定，日前裁定不受理。
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都蘭照護對話：有了專業的醫學教育，醫師卻始終走不進人心？都蘭照護對話：有了專業的醫學教育，醫師卻始終走不進人心？https://bit.ly/3XfW3It
作者 余尚儒 許宏彬2023-01-02
我們對醫療多元性的需求跟接受一直是存在的，因為現代國家治理，才讓醫學教育變成某種壟斷資格。
 延續上集醫學教育從多元性到單一管道的討論，這次尚儒跟宏彬談到醫學教育、醫學專業與台灣社會的關係，以及如何培養醫師與病人及病家建立關係的能力。這種能力在目前醫學教育中較少，也較無法碰觸到，但關係建立對偏鄉及在宅醫療是非常重要的，尚儒也強調應透過現場參與及默會學習的方式來妥善培養。
 不同文化衝擊下，「巫醫」也是重要的醫者
余尚儒：上一集提到多元性的部分非常有趣。我們社會能不能接受這樣的多元性？事實上，我們對這種多元性的需求跟接受一直是存在的，無論是在21世紀或300年前。因為現代國家治理，才讓醫學教育變成某種壟斷資格，有那個資格，你才能夠做這個事、賺那個錢，擁有這樣子的社會地位。
 事實上，很多病人的需求，西方醫學不能滿足，中醫也不見得能滿足，病人會在別的地方找到出路。那些服務提供者的鐘點費遠比我們還高。這些提供者在過去也被認為是醫者，但在現行體制下卻成為密醫。這種情形在我們鄉下又特別多。比如說，我剛開業的時候就有病人跑來說，他的牙醫師叫他來找我，說弄完牙齒了，要來找我打針，然後吃消炎藥，才會好得比較快。我就想說，我們這裡街上哪有牙醫啊？其實就是齒模師，國家不認可的、非正牌卻有能力解決病人需求的人。類似的經歷還有許多，最近也有一個病人也是請巫師去家裡作法。
 可能因為我們處在邊陲，國家治理較弱，比都會地區更能保有這種療癒的多元性。從這個角度來看，我們這種偏鄉診所之所以能夠在當地落地定錨，不能只是靠傳統的醫學教育所學到的知識而已，它佔工作內容的比例不會超過一半，甚至只有三到四成而已。許多的療癒工作需要透過一些「轉換」才能完成，比如說透過在地語言的轉換，或是使用在地人熟悉的表達方式。同樣一顆藥物，如果由只受過西醫訓練的醫師開給病人，跟醫師透過一個熟悉當地文化脈絡的人轉譯給病人，效果會有很大不同。這才是診所可以在地方上站穩的重要條件。
 回到市場競爭角度來看，今天任何一個大醫院來這裡設一個診所，如果它沒有像都蘭診所內這些工作人員，即便是大學醫院都不是競爭對手。從療癒多元性來看，這些另類醫者某種程度也是一種醫師，只是不具備西方醫學知識而已，但他們用自己的方式去醫治族人，這是我在這邊滿有趣的一個發現。
 許宏彬：本來部落裡就有巫醫嘛！而且直到不久之前，族人都覺得這是正統、權威的醫者。國家及專業剝奪了這些人的資格，用另外一個標準來定義醫者，但族人不見得認同或在意。像尚儒剛剛提到的，還是有人請巫醫到家裡啊，又不是請去家裡玩的，一定有清楚的醫療目的。
  從療癒多元性來看，很多另類醫者某種程度也是一種醫師，只是不具備西方醫學知識而已，但他們用自己的方式去醫治病人。圖為西伯利亞的薩滿。圖片來源：Wikipedia
 給年輕醫師的多元文化訓練
余尚儒：這種多元性也反映在之前提到的衛生警察跟軍醫。民族國家興起後，除了需要確保人民健康，為了要對外擴張，也有軍醫的需求。二戰後台灣也有大量隨著新政權來的軍醫，他們退伍後可以就地合法，取得資格，行使醫師的權力。那時候民間有一個專有名稱來稱呼他們，叫做總統牌醫師。
 像我念的學校是很傳統的，台灣最早的私立醫學大學，他們對這種總統牌很不屑。但當我來到偏鄉時，發現這裡過去可能高度仰賴這些總統牌。這些軍醫會去病人家看診，也會跟原住民的姑娘通婚。也就是說，軍醫其實解決偏鄉民眾很大的問題，這跟我們在學校學到的觀念很不同。台灣日治時期也有限地醫制度（殖民政府針對醫療匱乏地區特設的醫師制度，經考核後開放給不具正式資格的醫師行醫，但有嚴格的地域及執業年限限制），可以透過非正規的醫事人員制度來解決偏鄉醫療資源不足的情況。
 回到我們現在的醫學教育，雖然現在醫學生畢業通過國考後，在「畢業後一般醫學訓練中」（post-graduate year training；簡稱PGY訓練）中有安排兩個月的社區醫學訓練，但是這部分比較像是立委的行程，就是每個地方去個一天、兩天，走馬看花。也許應該重新思考，到底我們期待透過社區醫學讓年輕醫師學到或看到什麼？他們已接受6、7年單一軌道的醫學教育，在這短短的兩個月能學到什麼？能看到什麼？還是只是造成社區單位困擾？
 最近，我們這邊也有陽明醫學系的公費生來學習，這些是更年輕的學生，但也許正因還不具備充分的醫學臨床知識，感覺比一般的PGY更有好奇心，可塑性可能也較高。
  像PGY這樣的年輕醫師，明明比較有經驗且已接觸過醫院實務，理應對田野臨床更有感，但反而對社區事物無感。圖片來源：Akram Huseyn／Unsplash
 殖民時期的台灣醫學教育
許宏彬：這點滿有趣的。像PGY這樣的年輕醫師，明明比較有經驗且已接觸過醫院實務，理應對田野臨床更有感，但反而對社區事物無感。
 這邊有一個面向滿值得帶進來討論，就是專業。雖說台灣的醫療教育是國家制訂統一標準，但一定不是由政治人物所制定的，而是參考醫界的意見。這批醫界代表可能就是各大醫學院、教學醫院院長等人，由他們來主導醫學教育內容。
 回顧早期台灣醫學教育，一開始與專業的連結其實並不存在，反而與國家的連結比較清楚。比方說，清代台灣就有打狗慕德醫院附設醫學校，這是很小規模的醫學教育機構，由打狗海關的洋人醫師梅威令（William Wykeham Myers，1842-1920）規劃，訓練了非常少量的醫師。完成學生的訓練考核後，梅醫師曾帶學生去拜會李鴻章，希望李鴻章能支持這種全新的醫學教育，並幫畢業生找工作及爭取功名，讓他們可以在社會上揚名立萬。據說李鴻章曾口頭允諾讓畢業生進入軍隊任職，並給予功名。換言之，爭取國家的支持，特別是對軍隊的貢獻，是清代台灣推動醫學教育的重要策略。
 殖民醫學教育的開展也很類似，重點是要能為殖民政府所用。當時也沒有所謂的醫學專業，整個醫學教育是總督府由上而下來設計，從殖民者的角度來思考台灣需要什麼樣的醫師，並據此設計醫學教育。對台灣總督府來說，什麼醫師最重要？絕不是很會做研究、發表論文的醫師。首先，是可以執行公共衛生任務的醫師，特別是傳染病防治，所以廣泛招募公醫。其次，這些醫師必須部署在台灣各地，且要讓這些醫師可以在各地自力存活下去。所以殖民時期的公醫也都開業。但從日本招募來的公醫數量有限，因此，快速培育本地第一線的醫療公衛人力，是殖民醫學教育的原點，提供的是最實用，最基礎的醫學教育。
 許多我們熟知的殖民台灣醫師，如杜聰明、蔣渭水、韓石泉等人就讀的總督府醫學校，招收的是公學校畢業生，相當於現在的小學畢業生，大概16歲就可以入學，就讀5年畢業後，20歲出頭就是正式醫師。一直到殖民中期，以招收中等學校畢業生為主的醫學專門學校才成為醫學教育的主流。總督府一直到殖民後期才設立台北帝大醫學部，正式培育醫學研究人才。在那之前，總督府都不覺得台灣需要研究的人才，研究由殖民者來進行即可，台灣迫切需要的是可以在各地處理傳染病防治、健康檢查、生命統計等公衛任務的開業醫師。
  圖為1930年，台灣總督府台北醫學專門學校學生合影。圖片來源：Wikipedia
 大部分醫師都是醫學校或醫專畢業，去各地公立醫院實習一兩年後，然後回家鄉開業。回家開業對殖民醫師來說，是非常自然的事情，反而從事研究是非常罕見的途徑，只有杜聰明這個罕例。對殖民者來說，教育是昂貴的投資，必須思考其效益所在。比方說，殖民時期的基礎教育，也就是公學校教育，對殖民者來說效益並不立即顯著，因此投資意願不高。通常是地方鄉親希望有基礎教育機構來培養子弟，因此會由地方協力出資來支持公學校的經營。相較於公學校教育，醫學教育是更昂貴的投資，殖民政府之所以願意支持醫學教育，就是要培育開業醫來負責地方公共衛生。
 我們可以說，殖民時期有一個很強的政權，跟一個很弱的醫學專業，而醫學教育的發展主要配合殖民統治的需求。此處的醫學專業是指可以自主制定政策，透過動員、遊說來影響醫療政策或醫學教育的團體，這樣的團體並不存在於殖民台灣。殖民時期台灣各界所有關於醫療政策的建言，基本上都是狗吠火車，對總督府來說幾乎沒有影響。到了二戰後，雖然同樣是在外來的強勢政權統治之下，台灣的醫學專業發展走向完全不一樣的道路。最值得注意的，是美國援助下美式醫學教育的強勢導入。
 單一軌道的大學醫學教育
由於戰後初期國民黨政權以反攻大陸為主的戰略佈局，中華民國在台灣的所有資源都投注在軍事跟經濟，醫療與衛生相關投資非常缺乏。但衛生與醫療是穩定社會的重要基礎建設，為了要防止共產黨透過農村在台灣發展，美援有一部分的經費進到衛生相關的建設，如廣設衛生所等，但亦有一部分是支援醫學教育改革。所以，先前我們提到20世紀初期美國醫學教育改革中，那種以培育醫師科學家為主的醫學教育，就在美援指導下引入台灣，台灣的醫學教育自此成為單一軌道的大學教育。
 在殖民時期，一開始以總督府醫學校為主，但中後期就轉為醫專跟大學並行的雙軌制，再加上剛剛尚儒提到的限地醫。限地醫不見得能力不好，有些是在教會醫院中養成和訓練，沒有接受日本醫學教育，無法取得正式醫師資格，所以才以限地醫資格行醫。因此，殖民醫師養成可以說有三個軌道：少數具研究能力的大學醫師、絕大多數在地方開業的醫專或醫學校醫師，以及少數偏鄉限地醫，以多元管道來因應不同的社會需求。但在戰後美援體制下，醫學教育變成今日我們熟悉的單一入口、單一出口，首先是台大醫學院、國防醫學院，接著是高雄醫學院、台北醫學院等等，一系列大學層級的醫學院就這樣陸續出現。
  在戰後美援體制下，醫學教育變成今日我們熟悉的單一入口、單一出口。圖為國立台灣大學醫學院附設醫院北護分院。圖片來源：Wikipedia
 但此時還有「密醫」的問題待解決，包括剛才尚儒說的「總統牌」醫師等。嚴格來說，這些醫師不能稱之為密醫，因為他們都有合法的執業資格，只是沒有接受大學醫學教育。換言之，軌道雖然單一化，但政府卻可以無視醫界的抗議，不斷開小門以符合其治理的利益，顧及軍方的立場。於是醫界開始透過醫師公會開始集結動員，積極參與選舉並送醫師代表進各地議會、省議會，甚至是立法院，提出醫療政策並動員修法，要求管制醫療市場，把小門都給關起來。這個發展跟百年前歐洲跟美國的發展類似。誰最希望管制醫學教育進而管控醫療市場？就是專業本身。所以在德國、在法國、在美國、在英國都一樣，醫學教育的修業年限不斷地被延長，入口不斷地單一化，那台灣在戰後就是走向一模一樣的道路。那是一個在美援指導下，結合本地醫師專業所一同所進行的巨大變革。
 這時候有一個很少人注意，但很有意思的小插曲。很多殖民醫師都是醫專畢業的，如吳新榮等。以地方開業醫的角度來說，他們並不認為他們的小孩一定通通都得去念大學才有資格開業，反而會覺得像自己這樣的醫專畢業生就夠用了。戰後初期全台灣民間只台大醫學院跟高雄醫學院有正式醫學教育，但有意習醫者眾，僧多粥少。為了讓小孩可以當醫師，家長們（其中有許多都是醫師家長）就跟新政權說，可不可以有第二條路？所以1955～1956年間，南部各縣市的醫師公會曾集結，要發起成立一個本地醫專（名稱曾考慮嘉義醫專、中正醫專或介壽醫專等），然後在各地辦說明會，招募各地家長來捐助，但最後也是無法如願。
 在美援引導下，另一個重要轉折是醫學教育開始強調研究，研究成為一種聖杯，最好的醫師就是研究做得好的醫師，而不是開業成功的醫師。所以尚儒剛才也提到，好像在醫學教育裡面，都沒有人告訴你們未來該如何開業。加上戰後初期台灣研究環境不理想，想要從事頂尖研究只能出國。於是，慢慢地醫界有一個氛圍出現，留在台灣的是二流醫師，出去的才是一流醫師，才能成為理想的醫師科學家。我的觀察是，在1950、60年代，回家開業還是年輕醫師不錯的選擇，至少是家族希望的方向。但慢慢的，如尚儒所說的，似乎連家族都對這條道路都不支持了。
  我們需要對醫學教育的不同想像，特別是一種人際互動能力的養成。圖片來源：Caroline LM／Unsplash
 實作型醫師 vs. 研究型醫師
余尚儒：剛剛提到的介壽醫專非常有趣。我們都知道偏鄉就是醫師不夠，針對這個問題政府投入了很多經費，找了很多專家學者研究。最近也有人主張說，遠距可以解決所有問題，於是開始推動遠距醫療。這些人認為，我們不能期待醫護人員去偏鄉，所以只要偏鄉民眾想要看病，就透過遠距讓台大或高醫的醫師視訊看診，這樣就能解決問題，所以偏鄉沒有醫師也沒關係。但我覺得這些都只是紙上談兵，真正仗打下去還不知道會怎麼樣。
 真正的解方還是在醫學教育。我自己讀醫學系的那個時候開始有所謂醫學人文課，剛開始大家也不太知道該怎麼做，很容易就變成電影欣賞課，或是文藝課程。現在台灣社會正快速走向超高齡社會，不只在偏鄉，整個台灣社會都會有大量的醫院以外的在宅醫療需求。但是醫學教育至今仍沒有任何一門課程在教醫學生、PGY或住院醫師：你們該如何面對這樣的需求？什麼的情況該到病人家裡？去做什麼事情？
 這需要對醫學教育的不同想像，特別是一種人際互動能力的養成。比方說，跟著我們團隊一起去病人家往診的醫療專業者很多，其中表現最好的絕對是開業醫師。從醫院來的醫師，無論是學者、教授，或是住院醫師、醫學生，都沒有開業醫師來的好。因為他很知道在診間怎麼跟病人（客戶）互動，這種互動能力延伸至病人家中一樣很強。他也許在專業掌握度上不見得比較高，但至少在跟病家互動的部分很好。
 最近我們有一本書要出版，由日本三位很有名的居家醫師所寫的，兩位是地方開業醫，一位是醫院的醫師，書名是《在宅醫療實踐手冊》，就是執行在宅醫療的「心法」。這本書開頭就提到，在宅醫師第一次家訪時應該要做的事就是跟病家建立關係。如果你不會，或沒有能力跟病人與病家建立關係，第二次就不用去了。特別是書中提到很多技巧，教你如何建立關係。比方說去病人家時不要只看病人，也要看牆上掛的獎牌；還有如果冷場的時候該怎麼做、這時候要講什麼話。對有經驗的開業醫師來說，這些東西幾乎都不用教，因為在開業中自然必須面對。比較可惜的是，我自己在過去醫學教育養成的過程中沒有這樣的機會。現在雖然都蘭診所會有一些學生或 PGY醫師來學習，但也很難有系統地去培養這些能力。相對來說，傳統的醫學教育，學習疾病的治療，反而較簡單。
 這幾年下來，來過診所學習的學生們都要寫心得。我互動過的經驗是，如果要學生找論文或寫講義，大家都很會寫，很會整理文獻，很會報告。實習過程也有人從頭到尾都不太會和病人或工作人員互動，但回去可以繳回一篇洋洋灑灑的作文，彷彿已經在這邊工作好幾年一樣。但也有一些醫學生很厲害，什麼技術實作都會，很會招呼病人，有人還會幫忙修冷氣。可是他交報告時文章非常簡樸，文章跟本人就是對不起來，讓我非常驚訝。
  實習過程也有人從頭到尾都不太會和病人或工作人員互動，但回去可以繳回一篇洋洋灑灑的作文，彷彿已經在這邊工作好幾年一樣。
 所以剛剛提到類似「介壽醫專」的想法，這種分流的醫學能力養成與醫學教育設計，我真的覺得很好，或許值得我們面對高齡社會時重新思考技職體系。有些人實作能力很好、人際互動很強，但文筆不見得好，可能不喜歡做研究。當然學歷可能不高，像我們的工作人員不少是這樣，但這一類人的服務更貼近民眾的需求。我常說，假如今天沒有他們，都蘭診所就要關門了。另外一群人，很會找資料，做研究、寫論文，這些醫師就好好做研究就好，不需要被期待照顧病人。
 雖然日本現在已經沒有醫專，但我可以感覺他們對於實作型醫師的養成，跟研究型還是有區別。最明顯的是台灣人出國學習的習慣，喜歡大型國立機構，最有名的例如日本國立長壽醫療研究中心。當日本醫師聽到台灣醫師嚮往去那邊學習在宅醫療的時候，卻成為一個笑話。因為國立長壽醫療研究中心提供的在宅醫療，是由在地方開業資深居家醫師每週過去指導他們，長壽醫療研究中心的任務是做研究和辦課程，它要收集全國的資料，或邀請各地專家來開課，讓想要從事在宅醫療的學生學習。真正在從事高齡照護與在宅醫療、在實作面上最有權威最會創新的醫師都在地方，他們其實有不同的想法。
 我個人觀察，在宅醫療是一個高度「地方性」的服務模式，這種現象更為明顯。但台灣醫界過去似乎還沒有注意到，大家都以為國立的研究中心必定是日本在宅醫療的權威，這個現象非常有趣。
 打開五官，到醫療現場學習
早在14年前（2008年），日本在宅醫學界就已經出版了《明日の在宅医療》這一系列在宅醫療的教科書，其中的一位編輯是熱心投入在宅醫學教育的和田忠志醫師。我們去日本跟他學習的時候，他很堅持參訪時不能帶翻譯。他說，如果帶口譯去家訪，原本日本在宅醫療的氛圍就被破壞了，看不到真實的在宅醫療。
 台灣的參訪者會覺得，那我聽不懂怎麼辦？和田醫師說，不會啦，因為你是醫療專業人員，你雖然聽不懂，但你用看的、你用感覺的，你也都知道。他希望我們去學習的時候，把五官打開，不要只拘泥在語言，語言不通時反而更能開啟其他的覺察能力。
 我們現在接觸學生時最大的問題之一，就是很多學生很認真，沒有錯，但有時候會不自覺掉入一種以醫院為主的慣性思考，會想確認診所這邊的做法，和過去在醫院所學的有無不一樣？面對病人同樣問題，我們在醫院這樣做，在診所是不是也這樣做？這就有點可惜，因為學生的觀察能力就只侷限在醫療處置上有沒有符合醫院的指引（guideline）。所以我常常跟他們說，這個你回家自己看電腦就好了，不需要來我這裡看。你應該要看的，是如何打開各種感官去學習，否則的話，學習不需要到現場。
 目前醫學教育最缺的就是這種情境式的學習，或是前面宏彬提到的，早期醫師養成中的付費學徒制。我們現在好像並不把學徒當作好的學習方式，但透過學徒制可以真正學到醫療實作中默會的技藝。事實上，以前外科的學習就是學徒，你跟著在老師旁邊開刀，等到你看過300台同樣的刀的時候，就可以輪到你開了。
 我覺得這種默會的學習愈早愈好，就像剛剛提到早期台灣的醫學校16歲就可以就讀了。為什麼愈早愈好？因為我們家小孩就是這樣啊，我兒子還沒有上小學就可以拿菜刀切菜了，因為他從小看媽媽切，看了很多次之後就會切了。我覺得要把在宅醫療的學習當作另一種外科。打開感官去觀察、學習其他醫師怎麼做決策，怎麼在類似情境下回應病家的需求。
 在醫院教育中，其實也有類似的情形。我之前在醫院時最喜歡去跟隨病人很多的醫師，看他怎麼跟病人互動。比方說，查病房的時候，如果病人剛好在廁所，大部份醫師會說「那我等一下再來」然後就走了，但那個醫師不會。他會在門口等病人出來，扶他到床邊，再開始查房。對我來說，這也是種默會的學習。
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都蘭照護對話：醫學教育的前世今生
作者 余尚儒 許宏彬2022-10-20都蘭照護對話：醫學教育的前世今生 ｜ 余尚儒、 許宏彬 ／ Cure To Care 都蘭照護經驗 ｜ 獨立評論 https://bit.ly/3jXlpwl
醫學教育如何從自主規劃多元管道發展，到由國家專業嚴格管控的單一通道？這個發展又如何影響醫師的養成與職涯發展？
這是一個以照護為主題的對談平台。以位處Atolan及都蘭海灘間的都蘭診所為基地，我們邀請不同領域的好朋友一起走入照護現場，從不同角度暢談台灣的高齡、長照、醫療、教育及社區發展等迫切議題。
 第一次將由都蘭診所的余尚儒醫師與成大歷史系許宏彬老師，跟大家聊聊醫學教育的古往今來、當下醫學教育面對的難題，與未來可能的出路。我們將討論醫學教育如何從自主規劃多元管道發展，到由國家專業嚴格管控的單一通道，而這個發展又如何影響醫師的養成與職涯發展。
 行醫管道多元的曾經
許宏彬：很高興這次有機會跟尚儒一起聊聊醫學教育發展。我第一次來都蘭診所好像是2019年？那時候是跟都蘭診所的同仁跟志工們分享以前台灣醫師往診的故事。最近幾次來診所，我常看到年輕的醫護朋友來這邊接受在宅醫療的訓練，顯然這裡已經是個培育未來醫者的重要教育場所。
 如果要說以往跟現今醫學教育之間最大的不同之處，我覺得是多元的消失。第一個大不同在於，現在的醫學教育是單一入口、單一出口：先通過競爭激烈的入學門檻、再接受高度標準化的教育訓練，最後完成由國家背書的考核認證（也就是國家考試）後，方能成為醫師並開始執業。我們現在都習慣這套制度了，認為合格的醫師都必須讀完大學醫學系並通過國考，否則就是密醫。但這其實是非常近代才出現的情況。
 在西方醫學教育的發展過程中，雖然從中世紀起就有大學層級的醫學教育，但所培育出來的醫師非常少。在20世紀之前的醫學教育中，大學教育只是整體的一部分，甚至是相當小的一部分；換句話說，負責照護絕大多數民眾的醫者都不是大學訓練出來的，而是從各式各樣其他的管道去學習如何行醫開業。
 以前的醫師都得自己去規劃自己的學習，並沒有一個制式的規定說，幾年級該念什麼、該做什麼。因此，每個人的教育訓練軌跡也都不太一樣，導致習醫的年齡層有很大的差別，有些人13、14歲就開始當學徒，有些則是開業一段時間後，到了30、40歲才選擇回大學進修。他們進入這個醫療這個行業，就跟選擇其他的行業沒有什麼不一樣，主要就是為了謀生；也在這個原則上，會因應自身的條件與需求來規劃各自的學習途徑，讓自己成為有競爭力的醫師。
 要如何成為在市場上有競爭力的醫師？一個常見的方法就是跟著有經驗的開業醫當學徒。當學徒是要付學費的，有志習醫的學子必須籌措一筆錢，請醫師收自己當學徒。一般來說，學徒會住在老師那邊、跟老師家人一起生活、讀老師的藏書、幫老師備藥，得到信任之後就可以跟著他去病人家中往診，開始熟悉一些臨床的技能。這是一種高度因人而異、非常重視做中學及默會層面的師徒制教育。
 到了18世紀，在西方醫院醫學興起，醫院作為大量病人與病軀集中的地方，其臨床教學價值開始受到高度重視，不少醫者完成學徒訓練後，會前往大都會的醫院自費短期進修。即便如此，受限於各種經濟或其他考量，許多人完成學徒訓練之後，也不見得馬上就去醫院受訓，而是選擇先開業。等開業一陣子之後，醫業地盤穩定了，也有了一些積蓄後，為了想要提升自己的醫術或社會地位，這些醫師才選擇再去醫院短暫進修一段時間，希望能藉此開展更好的開業遠景。
  以前每個人的教育訓練軌跡也都不太一樣，導致習醫的年齡層有很大的差別，有些人13、14歲就開始當學徒，有些則是開業一段時間後，到了30、40歲才選擇回大學進修。
 當學醫入口變窄，醫學教育成為特權階級的再現
過往醫學教育跟現今的第二個大不同，是絕大多數接受醫學教育的人都是為了要開業營生。學生接受醫學教育的主要目的就是去學習如何在地方上成為一個成功的開業醫師，自身及家長會去衡量醫學教育的投資值不值得未來回報。所以一個家境並不富裕的鄉下小孩，是絕對沒有辦法一開始就去接受昂貴的、比方說在倫敦的醫院臨床教育，或是劍橋、牛津、愛丁堡的大學醫學教育。但這個孩子可能可以跟著開業醫當學徒，學習開業必須的技能，等自己開業賺錢後，再視情況規劃後續進修的可能。
 但無論如何，培育成功的開業醫師是20世紀中葉之前醫學教育的主要目的，這個目的看似單一，但由於不同時代、不同地方的不同開業醫所需的技能也不同，因此個別醫師必須自主規劃符合各自要求的學習途徑。偏鄉醫師可能需要強健的體力與不畏風雪的意志來因應頻繁的往診需求，都會地區的醫師可能需要培養高雅的禮儀談吐及象徵進步的科學知識來融入上流社會，這些都與今日醫學教育普遍希望培育具研究能力的醫師科學家非常不同。
 醫學教育發展過程中，古今第三個大的不同在於國家的態度。今天台灣的醫學教育制度是國家透過立法制定的政策，所有的醫學生都要接受同一套教育體制，參加同樣的國家考試，接受同樣的PGY訓練（post-graduate year training畢業後一般醫學訓練），才能成為醫師，其他人都是「密醫」。換言之，對醫學教育的管制連結到證照制度，說穿了就是對醫療市場中「誰能執業」，誰能進場分一杯羹的管制。
 但在西方醫學教育發展歷程中，國家一開始對醫療教育管制的興趣很低，幾乎是沒有管制。在中世紀沒有任何一個西方國家，歐陸也好，英國也好，或稍晚的美國也好，對管理醫療市場有興趣，自然沒有規範醫學教育的動機。任何有能力，或者宣稱自己有能力可以看病的人都可以當醫師，在這個市場上競爭，自然也就不存在所謂的「密醫」。
 這背後有一個自由主義，或是後來在美國發展的民主主義的理路。也就是說，憑什麼只有念了大學的人才能當醫師？只因為你念大學就一定比我厲害？為什麼要排除我們窮人當醫師的可能？只因為我窮，必須早早開始工作賺錢，沒有餘裕去念大學，付不起昂貴的學費跟大城市的生活開銷，你就說我不能當醫師？這難道不是某種特權階級的複製？這是一個民主的做法嗎？這是一個公平的做法嗎？
 所以，應該問的問題是，究竟是什麼時候，又是為什麼，國家開始覺得有需要去管理醫療市場，並進一步介入醫學教育呢？
  過往都會地區的醫師可能需要培養高雅的禮儀談吐，及象徵進步的科學知識來融入上流社會，這些都與今日醫學教育普遍希望培育具研究能力的醫師科學家非常不同。
 醫學教育變成國家管制品
這個發展與國家開始思考並介入國民的健康管理，介入國民的生命治理有關，也跟18世紀起歐洲民族國家（Nation-state）、主權國家（Sovereign state）的興起有所關聯。由於國家之間處於激烈的競爭狀態，因此便出現透過管理人口（國民集體）健康來提升國力的倡議。18世紀後期德國出現了衛生警察的概念，就是將一個人從出生到死亡的方方面面都放在警察系統的管理之下運作，在這個系統之下追求國力的提升。也是在這個理路下，出現對醫療市場及醫師資格的管制要求，因為有好的醫師、有好的醫療，才能有健康的人口、強大的國力。
 但就算是部分歐陸國家開始試圖管理醫學教育，也不是一下子就變成現在的單一途徑。德國那時候有很多王國，每個王國的管理方式也不太一樣。但大致來說，德國跟法國的醫學教育都分成兩階，也就是原本大學、菁英的教育還在，但是為了普及醫療，各地政權會設置第二階的醫學教育機構來培養一般地方開業醫及衛生人才。這些醫學教育機構有時會結合軍醫養成教育，因為軍醫在戰爭頻繁的19世紀非常有用。
 近代醫學史中最大的變革之一是法國大革命之後的巴黎醫學。大革命之後，原有的特權結構（包括醫療體制）遭瓦解，新的醫學體制對臨床高度重視，出現了看待人體、疾病與健康的全新方式。因為大革命後歐洲頻繁的戰亂，需要大量的軍醫，外科臨床顯得非常重要，以講授為主的古典大學教育在此便顯得格格不入，醫院遂成為醫學教育最重要的場地。大量出現的非大學的或二階的醫學教育訓練機構也培育眾多可以下鄉開業的醫師。
  近代醫學史中最大的變革之一是法國大革命之後的巴黎醫學。圖為法國大革命。圖片來源：Wikimedia
 換句話說，18世紀後期、19世紀歐陸國家開始介入管制醫學教育及醫療市場。普魯士在19世紀中葉設立第一個單一入口的醫學教育制度，所有要當醫師的人都必須進大學，接受某種程度上標準化的教育訓練機制。法國則是要等到19世紀末才出現類似的醫學教育體制。
 但值得注意的是，此時英國跟美國還是不大接受這種由國家強力管制的醫學教育制度。像英國這樣一個重視商業發展、高度自由競爭的社會，對於將某種行業限定在特定人群身上的作為仍相當抗拒。而美國當時人口稀疏，大片的國土需要大量的醫師，所以各式各樣的醫學校林立，培育各式各樣的地方開業醫。英國跟美國要等到20世紀之後，慢慢的受到歐陸德、法的影響，才開始重視大學階層的醫學教育。
 此處，德國醫學教育系統提供了最重要的參考模範，這個結合大學、醫院及實驗室的複合體系成為醫學教育的核心場域，強調新時代的醫師需要高等教育，包括醫院臨床教育與實驗室科學教育。1910年影響美國醫學教育深遠的Flexner Report，就是呼應了歐陸對醫學教育管制的發展，它批評美國醫學教育對於科學醫學的輕忽，導致美國醫師的水準遠遠落後於他們在歐陸的同儕，促成了美國的醫學教育的巨大變革。
  1910年影響美國醫學教育深遠的Flexner Report，促成了美國的醫學教育的巨大變革。圖片來源：Wikipedia
 整體來說，我覺得過往到現今的醫學教育可說是從多元軌跡走向單一路徑，其中有上面提到的三個重點。首先，是從自主安排的多樣教育訓練軌跡到單一的教育管道。其次，過往的醫學生絕大部分是要開業的，對於自己需要怎樣的醫學教育，以及這些醫學教育的投資是否划算，每個學生會基於各自的環境而有實務且多樣的考量。最後，是國家的強制介入，醫學教育從沒有國家管制到高度國家管制。國家開始要求所有醫師都必須有基礎科學的訓練，這個被放在醫預科階段（pre-med），然後也要有醫院臨床的訓練，那就被放在畢業後一般醫學訓練（PGY）及專科住院醫師訓練階段。
 醫學教育不斷向上且向下延伸，教育年限隨之愈來愈長，教育投資也越來越高昂。所以Flexner Report出版之後雖然促成美國醫學教育改革，提升專業醫學教育水平，但這個改革卻也將社經地位不好的人排除在外，因為醫學教育變得太昂貴了。從專業角度來看，醫學教育的水平的確越來越高，但從社會公平或平等參與的角度來看卻不見得更好。
 公共衛生觀念強勢介入
余尚儒：太精彩了，謝謝宏彬的分享。我是2000年才進大學醫學系學習。如果沒有聽到剛剛這整個西方醫學教育的發展脈絡，其實我們不容易去看到原來自己學習的過程，已經服膺在這樣的思維之下。
 這個邏輯可能是從明治維新之後的日本，也就是東亞第一個接觸西方醫學教育的國家而來的。日本接觸西方醫學一開始講的是「蘭學」，跟荷蘭人學習，明治維新後又跟德國人學習。從我參與樂生療養院保存運動的自身經驗，也隱約看到剛剛宏彬提到的「衛生警察」，雖然衛生警察在我們日常生活中已經消失，即便是這次的新冠疫情，基本上也看不到衛生警察的出現。
  日本接觸西方醫學一開始講的是「蘭學」，圖為日本第一本西醫專著《解體新書》。圖片來源：Wikipedia
 「衛生警察」代表某種強勢的公共衛生介入，就像是早期日本殖民政府針對台灣漢生病友（痲瘋病），用公權力把這些人強制抓上火車，車上還貼標籤，再送進療養院隔離的作為。這樣的事情，在我們現在生活裡已經不會發生。我會接觸到這樣的資訊，是因為我有機會去參與樂生保存運動。那時候，我訪問了一些當事人，告訴我們當時的狀況和經歷。
 但是，也許在1930年代，為了要杜絕漢生病的傳播，配合殖民政府採取嚴厲隔離措施的醫師或警察，他們也不見得理解日本政府這樣做背後的強制力與治理性的關連。我透過一些歷史資料發現，對他們而言，他們覺得自己是在做一件對的事情，做的是文明的事情，比起當時其他國家作法，像是直接把漢生病友放在一艘船上然後把那艘船直接打沉，要來得文明許多。樂生院給病友現代化的住宅、現代化的設施，聽說當時也有自來水系統在院裡面。
  圖為1932年左右的樂生院全景。圖片來源：Wikipedia
 「敘事醫學」成為單一醫學教育的解方
回到醫學教育的討論，2000年時我有一次去參加紀念Flexner report的研討會（「Flexner Report百年回顧及展望」國際會議），是台灣醫學教育前輩黃崑巖、賴其萬老師他們辦的。這是教育部顧問室推動的「醫學人文社會教育師資培育工作坊」的系列活動，在那之前，還有一個「敘事醫學」（Narrative Medicine）師資培育工作坊。也就是說，對應當今醫學教育過度強調實證主義醫療（Evidence Based Medicine），希望讓這些年輕醫學生能透過敘事的方式來學習醫學，打開、探索多元的學習觸角。
 順著剛剛聽下來的歷史脈絡，回頭想想，這件事情其實非常有趣。有趣的地方在於，好像正是因為整個醫學教育的過程變得單一，所以才需要在這個單一裡面去謀求某一種多元的出路，而「敘事醫學」也是出路之一。
 當時是第一次邀請美國敘事醫學的大師Rita Charon來台灣，我們去聽，也做了一個海報，後來還得了獎。得獎的原因是，我把敘事醫學的情境從醫院轉化到社區。美國的敘事醫學是在醫院裡讓學生去訪問病人，聽病人講故事，然後大家一起這個輪流朗讀這個故事，再從裡面去萃取出一些對這個病人，或者是他的病情是有交集的，或者是能夠反映他真正需求的內容。醫學生透過這個文本，而非平常書寫的病歷或抽血檢驗報告去認識這個病人。
 後來我們把海報寫成一篇論文〈將故事帶入社區：敘事醫學作為社區醫學教育的另一種可能〉發表，但其實我只是把情境轉換而已，因為我覺得很奇怪，敘事醫學這件事情難道不能在病人的生活環境裡面做嗎？我當時是住院醫師，我們帶PGY一起去阿里山的部落，就把這個偏鄉當成一個敘事醫學演練的場域，透過這樣的方式去學習。當時我們學習的重點，倒不是針對疾病的診斷或病人的期待，而是讓接觸病人的年輕醫師認識，為什麼病人會生病？有什麼樣的社會性致病因子？疾病和病人身處環境的健康不公平，又有什麼樣的關聯性呢？
 我之所以會有這樣的覺察，源頭應該是在學生時代有很多機會浸泡在社區活動裡，包含樂生保存運動，還有每一年的暑假我們到偏鄉義診。當時我們講的偏鄉跟我們現在所生活的地方（都蘭）比起來，其實一點都不偏鄉。我們就是去屏東、高雄或台南的鄉下，去那邊的國小做義診。我們還是學生，不是會做診斷的醫師，我覺得反而這樣有一個好處，就是我們要打開更多的知覺去了解，為什麼這個長輩或這個家庭要來找我們。我覺得這個經驗也許對我們後來選擇自己開業時有所影響。
  敘事醫學透過聽病人講故事，而非平常書寫的病歷或抽血檢驗報告去認識這個病人。圖片來源：stockimagesbank／Shutterstock
 考上醫學系光宗耀祖？同儕廝殺才正要開始
剛剛談到最多的、最有趣的是多元性。你提到過往當醫學教育的目的是準備去開業，但這件事情在我的學習歷程中可能從來都沒有出現過。我那時候進醫學系的前提一開始就不是為了開業，儘管華人家庭會覺得當醫師的話，家裡的收入會比較有保障。但我們的長輩從來沒有主動跟我們討論：「你什麼時候要開業？」或者提到，「你如果要開業需要做什麼樣的預備？」
 在一個很強調文憑的華人社會，家人對於醫師的印象第一就是有錢，然後是有社會地位，再來就是學歷很好看。我們這一代似乎沒有那麼強調「你應該去開業」，於是在我們的醫學教育中，沒有人教你怎麼開業。但對這個醫學教育體制來說，沒有教你怎麼開業也不是一件不正常的事情，反而是沒有教你怎麼寫論文，怎麼去念博士才是不正常的事情，這是我覺得最有趣的一個地方。
 我現在回想起來感觸很深，就是當我們考上醫學系的那一天，好像整個世界……走路都有風，這是真實的感受。而且我們醫學系的座號是按照你考上的成績去排的。至少到2000年還是這樣子。因為我的座號是83號，我們班有將近160個人，所以我知道我是班上的中堅分子，我的分數並不是最前面，當然也不是吊車尾。再來另外一個評判的重點就是你的生日，就是說，你不是重考的，跟你是重考的，又不大一樣。
 然後有些同學是僑生，不是跟我們同一個管道進來的，座號就在最後面。因為我們進來的途徑是不一樣的，其實應該是不能夠比較的。但從你入學的那一天起，你就發現你還是被放在同一個分數的標準上比較，然後發現你自己不是最厲害，因為你的學號就是中間的那個。現在回想起來，這種曾經經歷單一入口進來醫學教育的學生的心理狀態滿有趣的，不過當時的我沒有這種反省。
 成績是優秀的唯一指標
許宏彬：尚儒分享的心情，今日看來有些有趣，卻也不禁感到些許荒謬。但正是醫學教育的發展從多元到單一，讓以成績為唯一考量的標準化指標得以出現，甚至宰制學生的自我評價與人生規劃。接下來的對談將回到過往台灣醫學教育曾有的多元性，以及如何讓多元的價值再次回到醫學教育的現場。
都蘭照護對話：醫學教育的前世今生 ｜ 余尚儒、 許宏彬 ／ Cure To Care 都蘭照護經驗 ｜ 獨立評論 https://bit.ly/3jXlpwl

月入逾10萬！高職畢業扮「林醫師」看診被捕 出獄隔日秒復業
林姓男子家中有如藥品批發站，各類藥品應有盡有。（彰化地檢署提供）
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2023/10/18 16:26
〔記者陳冠備／彰化報導〕僅有高中學歷的彰化縣男子林偉強，從2013年起假冒「家庭醫學科林醫師」為患者收費看病，時間達6年，每月收入逾10萬元，2019年被捕入獄判刑1年5月，但他出獄隔天即「恢復看診」，每次收費100至5000元，直到今年7月才被檢舉查獲。彰化地檢署今依違反醫師法等罪對林男提起公訴，並要求法院加重判刑。
根據調查，林偉強（61歲）只有高職畢業，因對醫療有高度的興趣，早年曾到北部私人醫院做技術人員，從中向有牌照的醫師學得藥理和知識，2013年間他取得一張「家庭科專科醫師證書」的影本，從此冒名「林醫師」，於彰化縣社頭鄉、田尾鄉與永靖鄉等，以機車載著藥品到病人住家看病，治療項目小至感冒、燙傷、身體酸痛，大致高血壓、心臟病甚至「通血管」等，每次收費100元至5000元，有病患對其醫術讚譽有佳，過年期間還包紅包給他。
不過，林男密醫行徑在2019年被拆穿，詐術高明的他，一度盜用同居人前夫「林明輝」之名應訊，騙倒衛生局人員、警察、檢察官與法官，直到他不滿檢警查扣他的財產，才用真實名字提出抗告，台中高分院依違反醫師法與偽造文書罪判刑1年5月，並沒收不法所得600萬元。
起訴書指出，林男於2021年1月1日出獄，1月2日就開始看診，診療心血管、心臟病、燙傷等疾病患者，收費從100元至3000元不等，他也到已歇業的某婦產科診所搬回看診用所需醫療器材與藥品，再開立給患者，不過藥物大多過期。
彰化檢方獲報後追查，林男坦承犯行，檢方認為，林男未取得醫師資格卻多次實施醫療行為，為違反醫師法累犯，依法提起公訴，並建請法官加重其刑。
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